Infections du système nerveux central

Repères diagnostiques

• Analyses microbiologiques à effectuer selon l’algorithme de prise en charge de la méningite aiguë:
• • Hémocultures (2 paires)
• • Ponction lombaire (sauf si contre-indiquée) : pression d’ouverture, 2 ml pour la microbiologie (Gram et culture +/- PCR) + 0.5 ml pour la chimie (lactate, glucose, protéines) + 0.5 ml pour la numération cellulaire. Si suspicion de méningite aseptique : test rapide PCR pour Entérovirus, puis PCR HSV+VZV. Si culture négative, une PCR multiplex sera demandée par le laboratoire de microbiologie.

Conduite thérapeutique

Infections du système nerveux central

Algorithme méningite

1. Algorithme méningite http://intranet/chuv/menu/public/home_prot.htm Méningite et Encéphalite aiguës (RPC/EBM)
2. Pour tout patient avec méningite aiguë : SURVEILLANCE RAPPROCHEE pendant les premières 24 heures
3. • État hémodynamique / respiratoire
4. • État neurologique
5. — 15-30 minutes —
6. Suspicion de méningite aiguë (symptômes < 48h)
7. ↓
8. ISOLEMENT GOUTTELETTES
9. ↓
10. 2 paires d'hémocultures
11. ↓
12. Hypotension (TAs < 90 mmHg ou TAm < 60 mmHg) +/- Rash / Purpura / Pétéchies
13. → Oui :
14. DECHOC
15. ↓
16. Dexamethasone 10 mg iv
17. Ceftriaxone 2 gr iv
18. → Non :
19. • Signes neurologiques focaux
20. • GCS ≤10 ou diminution GCS >2
21. • Convulsions
22. • Immunosuppression
23. → Oui :
24. DECHOC
25. → Non :
26. PL*
27. — 30-45 minutes —
28. (branche hypotension) SMIA — Consultation MIN
29. ↓
30. • Signes NLG focaux
31. • GCS ≤10 ou ↓ GCS >2
32. → Oui :
33. CT — Consultation MIN/NLG
34. (branche signes neurologiques) Dexamethasone 10 mg iv / Ceftriaxone 2 gr iv
35. ↓
36. CT — Consultation MIN/NLG
37. (branche PL*) Liquide trouble
38. → Oui :
39. Dexaméthasone 10 mg iv
40. Ceftriaxone 2gr iv
41. → Non :
42. Laboratoire ET
43. Gram + GenXpert Enterovirus (7h - 22h)†
44. — 2 heures —
45. (depuis CT) Pas de contre-indication à la PL*
46. ↓
47. PL
48. → Pléocytose lymphocytaire ou LCR normal :
49. Algorithme Encéphalite (Situation 4 et 5)
50. → Liquide trouble :
51. Suivre algorithme ci-dessus
52. (depuis CT) Contre-indication à la PL*
53. ↓
54. Pas de PL
55. ↓
56. Algorithme Encéphalite (Situation 1)
57. Germes au Gram
58. → Oui :
59. Réévaluer selon Gram
60. → Non / Gram pas fait :
61. Prot LCR > 1000 mg/L
62. Neutro SANG > 10.000/µl
63. Neutro LCR > 200/µl
64. Glucose LCR/SANG < 0.4
65. Lactate LCR > 3.5 mmol/L
66. → Aucun :
67. Considérer absence d'antibiothérapie + observation
68. → ≥ 1 :
69. Traitement selon le Gram (ci-dessous)
70. — Traitement —
71. Diplocoques Gram positifs (pneumocoques) : dexaméthasone 10 mg 4x/j iv + ceftriaxone 2 gr 2x/j iv
72. Diplocoques Gram négatifs (méningocoques) : dexaméthasone 10 mg 4x/j iv + ceftriaxone 2 gr 2x/j iv
73. Bacilles Gram positifs (Listeria) : amoxicilline 2 gr 6x/j iv + gentamicine 5 mg/kg 1x/j iv
74. Pas de germes au Gram : dexaméthasone iv + ceftriaxone iv. Ajouter amoxicilline iv si suspicion Listeria :
75. - >50 ans, immunosuppression, diabète, alcoolisme, contexte épidémique OU
76. - Critères de gravité (hypotension, altération état de conscience, convulsions)
77. Traitement empirique d'acyclovir seulement si signes d'encéphalite (algorithme encéphalite)
78. PCR bactérienne multiplex LCR : si antibiotiques avant PL et culture LCR/hémocultures stériles à 24h

† PCR Enterovirus positive : STOP antibiotiques et retour à domicile

† PCR Enterovirus négative : ajouter PCR HSV, VZV, sérologie VIH, encéphalite à tiques

* PL contre-indiquée si : diathèse hémorragique, diminution progressive de l'état de conscience, œdème cérébral au CT

Update 1 mai 2016 – O Manuel

Mise à jour mai 2016 – O Manuel

Algorithme encéphalite

1. Algorithme encéphalite http://intranet/chuv/menu/public/home_prot.htm Méningite et Encéphalite aiguës (RPC/EBM)
2. Suspicion encéphalite aiguë
3. Fièvre + céphalée + altération de l’état de conscience
4. Evtl. crise comitiale, troubles neuro-psychologiques, aphasie, et/ou troubles moteurs
5. ↓
6. 2 paires d’hémocultures
7. ↓
8. Consultation NLG *
9. CT cérébral +/- EEG
10. Consultation MIN
11. ↓
12. Contre-indication PL ?
13. → Oui :
14. SITUATION 1
15. Œdème diffus
16. • Dexamethasone 10 mg 4x/j iv
17. • Aciclovir 10 mg/kg 3x/j iv
18. • Ceftriaxone 2gr 2x/j iv
19. • Amoxicilline 2gr 6x/j iv
20. SITUATION 2
21. Autre diagnostic
22. • Abcès cérébral
23. • Tumeur
24. → Non :
25. PL
26. ↓
27. Liquide trouble
28. SITUATION 3
29. Méningite bactérienne
30. Suivre algorithme 1
31. Liquide clair
32. → Pléocytose lymphocytaire
33. SITUATION 4
34. Gram et culture + PCR HSV et Listeria
35. Aciclovir 10 mg/kg 3xj iv (HSV)
36. Amoxicilline 2gr 6x/j iv (Listeria)
37. → Liquide normal
38. SITUATION 5
39. PCR HSV
40. Aciclovir 10 mg/kg 3x/j (HSV) si:
41. • Présence érythrocytes OU
42. • CT, IRM ou EEG compatibles avec encéphalite à HSV
43. Autres tests à considérer si culture LCR/hémocultures négatives à 48 heures ET PCR HSV/Listeria négatives
44. • Coloration Ziehl-Nielsen, culture et PCR tuberculose dans le LCR
45. • Sérologies syphilis, Lyme et HIV dans le sérum (si sérologies syphilis ou Lyme positives, tester aussi le LCR)
46. • PCR bactérienne multiplex dans le LCR: si antibiotiques avant PL
47. • Sérologie encéphalite à tiques dans le sérum: si contexte épidémiologique compatible
48. • PCR VZV, EBV, CMV dans le LCR: si immunosuppression ou lymphome
49. • Sérologie Brucella dans le sérum: si contexte épidémiologique compatible
50. • Ag cryptocoque dans le sérum et le LCR: si immunosuppression

* Avis préliminaire dans un délai de 30 minutes afin de définir la technique d’imagerie la plus appropriée

Mise à jour du 14 septembre 2011 – C Gardiol / O Manuel / P Meylan / O Marchetti