Valsartan + Sacubitril

ARA2 fœtotoxique dès 14 SA : anamnios, insuffisance rénale fœtale. Arrêt immédiat, relais méthyldopa/nifédipine.

ARNI : fœtotoxique (valsartan) et non évalué (sacubitril). Arrêt immédiat ; contraception efficace sous traitement.

Valsartan

ARA2 fœtotoxique dès 14 SA : relais par méthyldopa, labétalol ou nifédipine dès le projet de grossesse.

• 0–14 SAArrêt dès le test positif. Exposition T1 sans sur-risque malformatif établi : pas d'indication à interrompre la grossesse.
• 14–41 SAOligoamnios puis anamnios, insuffisance rénale fœtale anurique, hypoplasie pulmonaire et des os du crâne, mort in utero.

PréconceptionRelais avant la conception (méthyldopa, labétalol, nifédipine LP). Aucun délai d'élimination : le relais peut se faire la veille.

AccouchementAprès exposition T2/T3 : anurie et hypotension néonatales, hyperkaliémie, hypoplasie pulmonaire. Naissance en centre disposant d'une réanimation néonatale.

SurveillanceSi exposition ≥ 14 SA : échographies rapprochées (liquide amniotique, reins et vessie fœtaux, croissance) ; à la naissance diurèse, créatinine, kaliémie et PA du nouveau-né.

Le blocage du système rénine-angiotensine fœtal effondre la perfusion rénale et la diurèse fœtale dès la 2e moitié de la grossesse : oligoamnios, séquence de Potter (hypoplasie pulmonaire, contractures, déformations faciales), insuffisance rénale néonatale parfois définitive. Toxicité dose- et durée-dépendante, partiellement réversible à l'arrêt. L'excès de malformations rapporté après exposition T1 est largement attribué à l'HTA et au diabète sous-jacents : surveiller, ne pas dramatiser. Associations fixes valsartan/hydrochlorothiazide et valsartan/amlodipine : même conduite ; l'amlodipine seule peut, elle, être poursuivie.

Alternativesméthyldopa, labétalol, nifédipine, amlodipine

RCP ANSM/SmPC EMA ; ESC 2018 (grossesse et maladies cardiovasculaires) ; CNGOF (HTA et grossesse) ; LactMed ; Briggs. · confiance haute

Sacubitril

ARNI contre-indiqué : fœtotoxicité du valsartan et inhibition de la néprilysine non évaluée chez l'humain.

• 0–14 SAArrêt dès le test positif, relais bêtabloquant + hydralazine/dérivé nitré. Exposition T1 : pas d'indication à interrompre.
• 14–41 SAComposante valsartan fœtotoxique : anamnios, insuffisance rénale fœtale, hypoplasie pulmonaire. Effet du sacubitril non évalué.

PréconceptionContraception efficace pendant le traitement ; relais programmé avant la conception, avec réévaluation de la FEVG sous le nouveau schéma.

AccouchementAprès exposition T2/T3 : anurie, hypotension et hyperkaliémie néonatales. Naissance programmée en centre avec réanimation néonatale et avis cardiologique ; risque de décompensation maternelle en post-partum.

SurveillanceSi exposition ≥ 14 SA : échographies rapprochées (liquide amniotique, reins fœtaux) ; diurèse, créatinine et kaliémie néonatales. Chez la mère : FEVG, BNP/NT-proBNP, kaliémie et créatinine.

Sacubitril/valsartan : la composante ARA2 impose la conduite de tout bloqueur du SRA. La néprilysine dégrade des peptides vasoactifs impliqués dans l'angiogenèse placentaire (peptides natriurétiques, bradykinine) ; son inhibition n'a aucune donnée humaine en grossesse. L'insuffisance cardiaque à FEVG altérée se reprend sans bloqueur du SRA : bêtabloquant (métoprolol, bisoprolol), hydralazine + dinitrate d'isosorbide, diurétique de l'anse si congestion, digoxine. Le washout de 36 h imposé entre ARNI et IEC concerne l'angio-œdème, pas le fœtus.

Alternativesmétoprolol, bisoprolol, hydralazine, digoxine

RCP ANSM/SmPC EMA (Entresto) ; ESC 2018 grossesse et ESC 2021 insuffisance cardiaque ; LactMed (absence de données). · confiance moyenne

Valsartan

Passage lacté non documenté chez l'humain. Préférer énalapril ou captopril (RID < 0,3 %), nifédipine ou labétalol, surtout si prématuré (LactMed).

Sacubitril

Aucune donnée humaine, contre-indiqué par le RCP. Si un bloqueur du SRA est indispensable en post-partum, préférer énalapril ou captopril.

Le RCP ANSM n'impose aucune adaptation tant que la ClCr est > 10 mL/min, mais signale l'absence d'expérience si ClCr < 10 mL/min et chez le dialysé, où le valsartan doit être utilisé avec prudence ; surveiller créatininémie et kaliémie, éviter les apports potassiques et les AINS (IRA fonctionnelle). Forte liaison aux protéines plasmatiques : élimination par dialyse peu probable, donc aucune dose de rattrapage après la séance. Confiance moyenne car certaines monographies nationales vont plus loin et retiennent une contre-indication en dessous de 10 mL/min alors que le RCP français parle seulement de prudence.

RCP ANSM/BDPM — VALSARTAN EG 80 mg comprimé pelliculé sécable, rubriques 4.2, 4.3, 4.4, 5.2 (https://m.base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/rcp-65780473-5)