Posologies et adaptations
Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale (stades KDOQI)
Chapitre 20 du guide d'antibiothérapie empirique du CHUV (Lausanne), version 3.1. Ouvrir dans le guide interactif — molécules cliquables vers les spécialités du registre marocain, adaptation à la fonction rénale, recherche.
Repères diagnostiques
- KDOQI : www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/toc.htm
- eGFR : la clearance estimée à partir de la créatininémie (eGFR) est utilisable pour les personnes de taille et poids standard
- Dose de charge : quelle que soit la fonction rénale, donner une dose de charge (cf. fonction rénale normale) pour les anti-infectieux à élimination rénale (pénicillines, céphalosporines, carbapénèmes, ciprofloxacine, lévofloxacine, co-trimoxazole, vancomycine, fluconazole), puis adaptation selon stades KDOQI
Conduite thérapeutique
Aminosides
| Fonction rénale normale | Stade 2 89-60 ml/min | Stade 3 59-30 ml/min | Stade 4 29-15 ml/min | Stade 5 < 15 ml/min | Dialyse | CRRT | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Amikacine iv | 15 mg/kg/24h | 11 mg/kg/24h | 11 mg/kg/48h | 7 mg/kg/48h | 4.5 mg/kg/48h 1 | 4.5 mg/kg 2-3 h avant dialyse | 7.5 mg/kg/24h |
| Gentamicine iv | 3 - 5 mg/kg/24h | 3 - 4.5 mg/kg/24h | 3 - 4.5 mg/kg/48h | 2 - 3.0 mg/kg/48h | 1 - 1.5 mg/kg/48h 1 | 1.5 mg/kg 2-3 h avant dialyse | 1.5 – 2.5 mg/kg/24h |
| Tobramycine iv | 5 - 7 mg/kg/24h | 4 - 5.5 mg/kg/24h | 4 – 5.5 mg/kg/48h | 2.5 - 3.5 mg/kg/48h | 1.5 - 2.0 mg/kg/48h 1 | 2 mg/kg 2-3 h avant dialyse | 2-3 mg/kg/24h |
* CRRT : Continuous Renal Replacement Therapy
1 En principe déconseillé lors d’insuffisance rénale avancée (accumulation de métabolites etc). Les doses proposées ne concernent que les situations à indication impérative.
Pénicillines
| Fonction rénale normale | Stade 2 89-60 ml/min | Stade 3 59-30 ml/min | Stade 4 29-15 ml/min | Stade 5 < 15 ml/min | Dialyse | CRRT | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Amoxicilline iv | 1000 mg/6h | 1000 mg/6h | 1000 mg/8h | 500 mg/8h | 750 mg/24h | 500 mg/24h + extra 500 mg post dialyse | 1000 mg/24h |
| Amoxicilline iv | 2000 mg/4h | 2000 mg/4h | 2000 mg/6h | 2000 mg/12h | 2000 mg/24h | 1500 mg/24 h + extra 1500 mg post dialyse | 2000 mg/24h |
| Amoxicilline po | 500 mg/8h | 500 mg/8h | 500 mg/12h | 500 mg/24h | 375 mg/24h | 375 mg/24h dose post dialyse | Pas relevant |
| Amoxicilline po | 750 mg/8h | 750 mg/8h | 750 mg/12h | 500 mg/12h | 500 mg/24h | 500 mg/24h dose post dialyse | Pas relevant |
| Amoxicilline/ac. clavulanique iv | 1200 mg/6h | 1200 mg/6h | 1200 mg/8h | 1200 mg/12h | 600 mg/12h | 600 mg/12h dose post dialyse | 600 mg/12h |
| Amoxicilline/ac. clavulanique iv | 1200 mg/4h | 1200 mg/4h | 1200 mg/6h | 1200 mg/8h | 600 mg/8h | 600 mg/12h dose post dialyse | 600 mg/8h |
| Amoxicilline/ac. clavulanique iv | 2200 mg/6h | 2200 mg/6h | 1200 mg/6h | 1200 mg/8h | 600 mg/8h | 600 mg/12h dose post dialyse | 1200 mg/12h |
| Amoxicilline/ac. clavulanique po | 625 mg/8h | 625 mg/8h | 625 mg/12h | 625 mg/24h | 312.5 mg/24h | 312.5 mg/24h + extra 312.5 mg post dialyse | Pas relevant |
| Amoxicilline/ac. clavulanique po | 1000 mg/12h | 1000 mg/12h | 625 mg/12h | 625 mg/24h | 312.5 mg/24h | 312.5 mg/24h + extra 312.5 mg post dialyse | Pas relevant |
| Flucloxacilline iv | 2000 mg/6h | 2000 mg/6h | 2000 mg/8h | 1500 mg/8h | 1000 mg/12h | 1000 mg/12h dose post dialyse | 1000 mg/12h |
| Flucloxacilline iv | 2000 mg/4h | 2000 mg/4h | 2000 mg/4h | 1500 mg/4h | 1000 mg/8h | 1000 mg/12h dose post dialyse | 1000 mg/8h |
| Pénicilline G iv | 5 Mio/6h | 4 Mio/6h | 3 Mio/6h | 2 Mio/6h | 1 Mio/6h | 1 Mio/6h | 1 Mio/6h |
| Piperacilline/tazobactam iv | 4500 mg/8h | 4500 mg/8h | 4500 mg/12h | 2250 mg/8h | 2250 mg/12h | 2250 mg/12h dose post dialyse | 2250 mg/12h |
| Piperacilline/tazobactam iv | 4500 mg/6h | 4500 mg/6h | 4500 mg/8h | 4500 mg/12h | 2250 mg/8h | 2250 mg/8h dose post dialyse | 2250 mg/8h |
Céphalosporines
| Fonction rénale normale | Stade 2 89-60 ml/min | Stade 3 59-30 ml/min | Stade 4 29-15 ml/min | Stade 5 < 15 ml/min | Dialyse | CRRT | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Céfazoline iv | 2000 mg/8h | 2000 mg/8h | 2000 mg/12h | 1000 mg/12h | 1000 mg/24h | 1000 mg/24h + extra 500 mg post dialyse | 1000 mg/24h |
| Céfépime iv | 2000 mg/12h | 2000 mg/12h | 1500 mg/12h | 1000 mg/12h | 1000 mg/24h | 1000 mg/24h dose post dialyse | 1000 mg/12h |
| Céfépime iv | 2000 mg/8h | 2000 mg/12h | 2000 mg/12h | 1500 mg/12h | 1500 mg/24h | 1000 mg/24h + extra 500 mg post dialyse | 1500 mg/12h |
| Ceftazidime iv | 2000 mg/8h | 2000 mg/8h | 2000 mg/12h | 2000 mg/24h | 2000 mg/48h | 2000 mg/48h + extra 1000 mg post dialyse | 2000 mg/24h |
| Ceftriaxone iv | 2000 mg/24h | 2000 mg/24h | 2000 mg/24h | 1000 mg/24h | 1000 mg/24h | 1000 mg/24h dose post dialyse | 2000 mg/24h |
| Ceftriaxone iv | 2000 mg/12h | 2000 mg/12h | 2000 mg/12h | 1000 mg/12h | 1000 mg/12h | 1000 mg/12h dose post dialyse | 2000 mg/12h |
| Céfuroxime iv | 1500 mg/6h | 1500 mg/6h | 750 mg/6h | 750 mg/8h | 750 mg/12h | 750 mg/12h dose post dialyse | 750 mg/12h |
| Céfuroxime po | 500 mg/12h | 500 mg/12h | 250 mg/12h | 250 mg/12h | 250 mg/24h | 250 mg/24h dose post dialyse | Pas relevant |
Carbapénèmes
| Fonction rénale normale | Stade 2 89-60 ml/min | Stade 3 59-30 ml/min | Stade 4 29-15 ml/min | Stade 5 < 15 ml/min | Dialyse | CRRT | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ertapénème iv | 1000 mg/24h | 1000 mg/24h | 750 mg/24h | 750 mg/24h | 500 mg/24h | 500 mg/24h | 750 mg/24h |
| Imipénème/cilastatine iv | 500 mg/6h | 500 mg/6h | 500 mg/8h | 500 mg/12h | 250 mg/12h | 250 mg/12h dose post dialyse | 500 mg/12h |
| Imipénème/cilastatine iv | 750 mg/6h | 750 mg/6h | 750 mg/8h | 750 mg/12h | 500 mg/12h | 500 mg/12h dose post dialyse | 500 mg/12h |
| Imipénème/cilastatine iv | 1000 mg/6h | 1000 mg/6h | 1000 mg/8h | 1000 mg/12h | 500 mg/12h | 500 mg/12h dose post dialyse | Déconseillé |
| Méropénème iv | 1000 mg/8h | 1000 mg/8h | 1000 mg/12h | 500 mg/8h | 500 mg/12h | 500 mg/12h dose post dialyse | 1000 mg/12h |
| Méropénème iv | 2000 mg/8h | 2000 mg/8h | 2000 mg/12h | 1500 mg/12h | 1000 mg/12h | 1000 mg/12h dose post dialyse | 1500 mg/12h |
Monobactames
| Fonction rénale normale | Stade 2 89-60 ml/min | Stade 3 59-30 ml/min | Stade 4 29-15 ml/min | Stade 5 < 15 ml/min | Dialyse | CRRT | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Aztréonam iv | 2000 mg/8h | 2000 mg/8h | 1500 mg/8h | 1000 mg/8h | 1000 mg/12h | 1000 mg/12h | 1000 mg/8h |
Glycopeptides
| Fonction rénale normale | Stade 2 89-60 ml/min | Stade 3 59-30 ml/min | Stade 4 29-15 ml/min | Stade 5 < 15 ml/min | Dialyse | CRRT | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Vancomycine iv | 1000 mg (15 mg/kg)/12h | 750 mg/12h | 500 mg/12h | 500 mg/24h | 500 mg/48h | 500 mg/48h dose post dialyse | 750 mg/24h |
Quinolones
| Fonction rénale normale | Stade 2 89-60 ml/min | Stade 3 59-30 ml/min | Stade 4 29-15 ml/min | Stade 5 < 15 ml/min | Dialyse | CRRT | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ciprofloxacine iv | 400 mg/12h | 400 mg/12h | 300 mg/12h | 200 mg/12h | 200 mg/12h | 200 mg/12h dose post dialyse | 200 mg/12h |
| Ciprofloxacine iv | 400 mg/8h | 400 mg/8h | 300 mg/8h | 200 mg/8h | 200 mg/12h | 200 mg/8h dose post dialyse | 200 mg/8h |
| Ciprofloxacine po | 500 mg/12h | 500 mg/12h | 500 mg/12h | 250 mg/12h | 250 mg/12h | 250 mg/12h dose post dialyse | Pas relevant |
| Ciprofloxacine po | 750 mg/12h | 750 mg/12h | 750 mg/12h | 500 mg/12h | 250 mg/12h | 250 mg/12h dose post dialyse | Pas relevant |
| Lévofloxacine iv | 500 mg/12h | 500 mg/12h | 250 mg/12h | 250 mg/12h | 250 mg/24h | 250 mg/24h | 500 mg/24h |
| Lévofloxacine po | 500 mg/12h | 500 mg/12h | 250 mg/12h | 250 mg/12h | 250 mg/24h | 250 mg/24h | 500 mg/24h |
| Moxifloxacine po | 400 mg/24h | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation |
Divers
| Fonction rénale normale | Stade 2 89-60 ml/min | Stade 3 59-30 ml/min | Stade 4 29-15 ml/min | Stade 5 < 15 ml/min | Dialyse | CRRT | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Clarithromycine iv | 500 mg/12h | 500 mg/12h | 500 mg/12h | 250 mg/8h | 250 mg/12h | 250 mg/12h | 250 mg/12h |
| Clarithromycine po | 500 mg/12h | 500 mg/12h | 500 mg/12h | 500 mg/12h | 250 mg/12h | 250 mg/12h | Pas relevant |
| Clindamycine iv/po | 600 mg/8h | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation |
| Co-trimoxazole iv | 5 mg/kg/8h (TMP) | 4.5 mg/kg/8h (TMP) | 3.5 mg/kg/8h (TMP) | 4.5 mg/kg/12h (TMP) | 7 mg/kg/24h (TMP) 1 | 7 mg/kg/24h (TMP) dose post dialyse | 3.5 mg/kg/12h (TMP) |
| Co-trimoxazole po | 800/160 mg/12h | 800/160 mg/12h | 800/160 mg/12h | 800/160 mg/24h | 800/160 mg/24h 1 | 800/160 mg/24h dose post dialyse | 400/80 mg/12h |
| Doxycycline iv/po | 100 mg/12h | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation |
| Métronidazole iv/po | 500 mg/8h | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | contre indiqué 2 | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation |
| Rifampicine iv/po | 450-600 mg/12h | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation |
1 En principe déconseillé lors d’insuffisance rénale avancée (accumulation de métabolites etc). Les doses proposées ne concernent que les situations à indication impérative.
2 Accumulation de métabolites toxiques si pas dialysé
Antifongiques
| Fonction rénale normale | Stade 2 89-60 ml/min | Stade 3 59-30 ml/min | Stade 4 29-15 ml/min | Stade 5 < 15 ml/min | Dialyse | CRRT | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Amphotéricine B liposomale iv | 3 - 5 mg/kg/24h | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation |
| Anidulafungine iv | 100 mg/24h | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation |
| Caspofungine iv | 70 mg 1ère dose puis 50 mg/24h | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation |
| Fluconazole iv/po | 400 mg/24h | 400 mg/24h | 300 mg/24h | 200 mg/24h | 200 mg/24h | 200 mg/24h + extra 200 mg post dialyse | 400-800 mg/24h |
| Itraconazole po | 400 mg/12h | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation |
| Posaconazole po cpr gastro-résistants | 300 mg (=3 cpr)/12h J1, puis 300 mg/24h | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation |
| Posaconazole iv | 300 mg/12h J1, puis 300 mg/24h | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation Privilégier les cpr gastrorésistants (la voie iv doit rester une exception si déglutition des cpr gastrorésistants pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialyse | Pas d’adaptation Privilégier les cpr gastrorésistants (la voie iv doit rester une exception si déglutition des cpr gastrorésistants pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialyse | Pas d’adaptation Privilégier les cpr gastrorésistants (la voie iv doit rester une exception si déglutition des cpr gastrorésistants pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialyse | Pas d’adaptation Privilégier les cpr gastrorésistants (la voie iv doit rester une exception si déglutition des cpr gastrorésistants pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialyse | Pas d’adaptation Privilégier les cpr gastrorésistants (la voie iv doit rester une exception si déglutition des cpr gastrorésistants pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialyse |
| Voriconazole iv | 6 mg/kg/12h J1, puis 4 mg/kg/12h | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation Privilégier la forme orale (la voie iv doit rester une exception si voie po pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialyse | Pas d’adaptation Privilégier la forme orale (la voie iv doit rester une exception si voie po pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialyse | Pas d’adaptation Privilégier la forme orale (la voie iv doit rester une exception si voie po pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialyse | Pas d’adaptation Privilégier la forme orale (la voie iv doit rester une exception si voie po pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialyse | Pas d’adaptation Privilégier la forme orale (la voie iv doit rester une exception si voie po pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialyse |
| Voriconazole po | 400 mg/12h J1, puis 300 mg/12h | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation | Pas d’adaptation |
Remarques
- Ces recommandations d’adaptation de la posologie des anti-infectieux en cas d’insuffisance rénale sont proposées par les pharmacologues cliniques du CHUV, en collaboration avec le groupe des anti-infectieux du CHUV. Elles sont fondées sur le raisonnement pharmacocinétique et se veulent plus précises que celles du fabricant. Elles peuvent donc différer légèrement des recommandations du Compendium.
- CAVEAT : Ces tableaux se limitent aux anti-infectieux les plus courants. Les autres nécessitent en principe aussi une adaptation de posologie lors d’insuffisance rénale (lire l’information produit, contacter la Pharmacologie Clinique au besoin).
Informations pour médecinsTranscription intégrale et non modifiée du Guide d'antibiothérapie empirique chez l'adulte du CHUV (Lausanne), version 3.1, mai 2016. Ce guide n'est pas un référentiel marocain : son éditeur précise que « les différences d'épidémiologie entre les hôpitaux peuvent rendre d'autres choix d'antibiotiques préférables dans d'autres établissements » et qu'un avis infectiologique est souhaitable pour toute adaptation locale.