Suivi thérapeutique des médicaments (TDM)

Repères diagnostiques

• Division de Pharmacologie Clinique, Unité des Agents Antimicrobiens - Service des Maladies Infectieuses et Laboratoire Central de Chimie Clinique
• Le suivi thérapeutique des médicaments (Therapeutic Drug Monitoring, TDM) par la mesure des concentrations sanguines représente un moyen d’augmenter l’efficacité et la sécurité des traitements, quand l’adaptation des posologies est délicate (variabilité de l’absorption, de la distribution et de l’élimination du médicament, sensibilité du pathogène in vitro diminuée, risque individuel de développer des effets indésirables).
• Le TDM ne remplace pas la surveillance clinique, mais peut la compléter par des données objectives. Son utilité en routine est reconnue pour les aminoglycosides et les glycopeptides ; pour les autres agents, le recours au TDM devrait être guidé par les indications listées ci-dessous.

Conduite thérapeutique

Indications au TDM – informations essentielles pour une interprétation correcte des résultats

• • Non-réponse clinique de l’infection malgré un choix approprié du traitement (suspicion de sous-dosage) ;
• • Signes compatibles avec une toxicité médicamenteuse ; p.ex. encéphalopathie, myoclonies, convulsions, néphrotoxicité, ototoxicité (suspicion de surdosage)
• • Situations à risque de sous- ou surdosage = risque d’obtenir des concentrations sanguines insuffisantes ou excessives :
• - Altération de la fonction rénale et/ou hépatique (en particulier dans des situations aiguës où les fonctions d’élimination peuvent varier dans le temps et être par conséquent difficilement quantifiables), techniques d’épuration extra-rénale
• - Patients avec infections sévères/choc septique ou brûlés avec altérations imprédictibles des paramètres pharmacocinétiques (distribution, élimination)
• - Traitement selon des schémas ne correspondant pas aux posologies habituelles
• - Suspicion d’interactions médicamenteuses avec altération de l’absorption, du métabolisme hépatique et/ou de l’élimination rénale
• - Doute sur la compliance ou diminution de la biodisponibilité digestive (altération transit et/ou de l’absorption gastro-intestinale)
• - Infections à pathogènes avec sensibilité in vitro diminuée ou multi-résistants

Timing du TDM

• • À l'état d'équilibre, soit à 24-72h sous posologie constante (avec recontrôle à J4-5 en cas d'insuffisance rénale); à J5-7 pour antifongiques.

Pour davantage d’information

• Pour davantage d’information, consulter le « Fichier des examens CHUV » http://intranet/chuv/menu/public/home_prot.htm

Antibactériens/antifongiques

* Le prélèvement sur voie périphérique doit toujours être privilégié à un prélèvement sur voie centrale. Prélever dans le bras opposé à celui de l’administration, jamais à travers la voie ayant servi à l’injection i.v. des médicaments (risque de surestimation de la concentration sanguine).

Interprétation des résultats et adaptations posologiques

• • Objectif : maintenir des concentrations sanguines résiduelles libres > la concentration minimale inhibitrice (CMI) du pathogène documenté (CMI mesurée) ou présumé (p.ex. CMI90) et < au seuil toxique, si celui-ci est identifié (exception pour les aminoglycosides: cibler concentration au pic 10-12x la CMI lors d’utilisation « à haute dose » 1x/j, par contre, mesure au pic pas indiquée en cas d’indication « synergique » 1-3x/j ; en tous les cas, cibler concentration résiduelle < seuil donné afin de prévenir la toxicité).
• • Les consultants PCL et MIN pour le TDM interprètent les résultats des concentrations sanguines en fonction des informations cliniques et microbiologiques (réponse clinique, présence de signes compatibles avec une toxicité, évolution de la fonction rénale/hépatique, sensibilité in vitro du pathogène et des autres éléments listés au point 1) : ces informations sont essentielles pour une interprétation et une éventuelle proposition d’adaptation posologique correctes.
• • Ces consultants sont également disponibles pour discuter d’indications particulières au TDM (p.ex. médicaments non mesurés en routine, mesures de concentrations au pic ou d’une pharmacocinétique à plusieurs points, etc ), ainsi que de situations complexes (les week-end et jours fériés: seulement en cas d’urgence, via la centrale téléphonique du CHUV).