Situations cliniques
Infections de la peau et des tissus mous
Chapitre 11 du guide d'antibiothérapie empirique du CHUV (Lausanne), version 3.1. Ouvrir dans le guide interactif — molécules cliquables vers les spécialités du registre marocain, adaptation à la fonction rénale, recherche.
Conduite thérapeutique
Analyses microbiologiques : à effectuer avant l’initiation/le changement d’antibiotique
- Hémocultures si T° > 38.5°C ou patient septique (2 paires dont > 1 par ponction veineuse)
- Prélèvements tissulaires profonds si fascéite nécrosante ou pied diabétique infecté : nettoyer au NaCl 0.9% et débrider la lésion avant les prélèvements pour culture, aspiration à l’aiguille si collection purulente
Pied diabétique - critères de sévérité :
| Infection superficielle | > 2 signes parmi : purulence, érythème, tuméfaction, douleur, chaleur, induration ET infection superficielle ET pas de complications locales ou systémiques |
|---|---|
| Infection profonde | cf. infection superficielle + lymphangite associée, extension aux fascia superficiels, abcès, gangrène, atteinte musculaire, tendineuse, articulaire, osseuse |
| Infection sévère | patient toxique ou fièvre, frissons, tachycardie, hypotension, confusion, leucocytose, acidose, hyperglycémie sévère, urémie |
Morsures :
| Homme et chat | prophylaxie antibiotique dans tous les cas |
|---|---|
| Chien | prophylaxie antibiotique seulement si morsure à haut risque (plaie suturée, plaie punctiforme, main ou poignet, écrasement et tissus dévitalisés, parties génitales) ou patient à haut risque (diabète, immunosuppression, splénectomie, cirrhose, lymphoedème, prothèse articulaire) ou délais de consultation pour nettoyage/désinfection/débridement de la plaie > 24h. |
| 1er choix | Alternative si allergie | Passage po | Durée | Remarques | |
|---|---|---|---|---|---|
| A. Erysipèle, cellulite - traitement ambulatoire | amoxicilline/ac. clavulanique po | clindamycine po | 7j | Si érysipèle : amoxicilline > 7j si mauvaise réponse clinique | |
| B. Erysipèle, cellulite - traitement hospitalier | amoxicilline/ac. clavulanique iv | céfazoline iv Si allergie type I/anaphyl. : vancomycine iv | amoxicilline/ac. clavulanique ou clindamycine | 10-14j | > 14 jours si mauvaise réponse clinique, immunosuppression, lymphoedème. |
| Sepsis sévère/choc septique | pipéracilline/tazobactam iv 4.5 g 4x/j + vancomycine iv si MRSA connu | imipénème* iv 1 g en 2h 4x/j Si allergie type I/anaphyl. : ciprofloxacine iv + clindamycine iv +/- vancomycine iv | 14j | Si post baignade dans : eau douce - risque d’Aeromonas : ajouter ciprofloxacine po 750 mg 2x/j eau salée - risque de Vibrio vulnificus : ajouter doxycycline ou lévofloxacine * ou méropénème 1 g en 2h 3x/j | |
| C. Fascéite nécrosante/Gangrène gazeuse : URGENCE chirurgicale et infectiologique | pipéracilline/tazobactam iv 4.5 g 4x/j + clindamycine iv 900 mg 3x/j | imipénème * iv 1 g en 2h 4x/j + clindamycine iv Si allergie type I/anaphyl. : ciprofloxacine iv + clindamycine iv + vancomycine iv | > 14j | Avis chir. et infectiologique en urgence Débridement chirurgical en urgence Prélèvements profonds pour culture Suivi étroit, reprise chir. selon évolution * ou méropénème 1 g en 2h 3x/j | |
| D. Pied diabétique infecté – Prélèvements profonds pour culture | |||||
| Infection superficielle | amoxicilline/ac. clavulanique po | clindamycine po | 7-14j | ||
| Infection profonde | amoxicilline/ac. clavulanique iv | ciprofloxacine po 750 mg 2x/j ou iv 400 mg 3x/j + clindamycine po ou iv | > 14j | Prise en charge multidisciplinaire Durée AB dépend du ttt chirurgical CAVE : ostéite = traitement prolongé | |
| Infection sévère | pipéracilline/tazobactam iv 4.5 g 4x/j + vancomycine iv si MRSA connu | imipénème* iv 1g en 2h 4x/j Si allergie type I/anaphyl. : ciprofloxacine iv 750 mg 2x/j ou iv 400 mg 3x/j + clindamycine iv +/- vancomycine iv | > 14j | * ou méropénème 1 g en 2h 3x/j, ajouter vancomycine iv si MRSA connu | |
| E. Morsures (prophylaxie antibiotique) | |||||
| Homme, chat (chien) | amoxicilline/ac. clavulanique po | clindamycine po + ciprofloxacine po | 3-5j | Voir indications p. 32 Prophylaxie antitétanique +/- rage Durée à prolonger si infection |
Les posologies particulières sont mentionnées en rouge dans le tableau. Pour les posologies usuelles voir p. 48-49
Remarques
- FASCEITE NECROSANTE : une douleur inexpliquée d’intensité rapidement croissante peut être la 1ère manifestation d’une fascéite nécrosante
- Syndrome du choc toxique staphylococcique ou streptococcique : apparition rapide d’un état de choc avec défaillance multiorganique – discuter administration d’immunoglobulines (IVIG 1 à 2 g/kg/24h) si choc réfractaire > 6-12h après intervention chirurgicale et antibiothérapie adéquate (combinaison cf. point C)
Références
- IDSA Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections Antimicrobial. CID 2005;41:1373-1406. www.idsociety.org
- IDSA Guidelines - Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. CID 2012 ; 54 : e132 -e173. www.idsociety.org : Practice guidelines.
- Medical treatment of diabetic foot infections. BA Lipsky et al. CID 2004 ; 39 : S104-114
Informations pour médecinsTranscription intégrale et non modifiée du Guide d'antibiothérapie empirique chez l'adulte du CHUV (Lausanne), version 3.1, mai 2016. Ce guide n'est pas un référentiel marocain : son éditeur précise que « les différences d'épidémiologie entre les hôpitaux peuvent rendre d'autres choix d'antibiotiques préférables dans d'autres établissements » et qu'un avis infectiologique est souhaitable pour toute adaptation locale.