Situations cliniques
Infections gynécologiques et obstétricales
Chapitre 10 du guide d'antibiothérapie empirique du CHUV (Lausanne), version 3.1. Ouvrir dans le guide interactif — molécules cliquables vers les spécialités du registre marocain, adaptation à la fonction rénale, recherche.
Repères diagnostiques
- Avis gynécologique nécessaire (sauf pour vulvo-vaginite simple)
- Analyses microbiologiques et autres examens diagnostiques : à effectuer avant l’initiation de l’antibiothérapie
- Vulvo-vaginite :
- • Critères cliniques : prurit, brûlures, pertes vaginales, pertes caséeuses (Candida)
- • Frottis vaginal pour pH, examen microscopique et culture pour levure. Critères d’Amsel (vaginose bactérienne si 3/4 critères) : pertes vaginales, clue cells, pH > 4.5, odeur de « poisson » à l’adjonction de KOH. Critères de Hay/Ison (coloration Gram) : Grade 1 (normal) - prédominance de lactobacilles, Grade 2 (intermédiaire) - flore mixte, Grade 3 (vaginose bactérienne) – flore mixte, pas ou peu de lactobacilles, Grade 4 : prédominance de Cocci G +
- • Si vésicules : frottis pour PCR HSV. Si vulvovaginite avec vésicules au moment du travail : ad césarienne
- Cervicite :
- • Frottis du col pour PCR C. trachomatis et N. gonorrhoeae. Test VIH.
- Pelvic inflammatory disease (PID) :
- • Critères cliniques : douleurs pelviennes, douleurs à la mobilisation du col ou des annexes, leucocytes à l’examen direct
- • Frottis du col pour examen direct, bactériologie standard, PCR C. trachomatis et N. gonorrhoeae. Test VIH
- • Echographie : recherche d’abcès tubo-ovarien
- • Critères d’hospitalisation : infection sévère (T°>38, nausées, vomissements), échec de traitement ambulatoire après 72h, grossesse, abcès tubo-ovarien, manque de compliance
- Chorio-amnionite :
- • Dépistage du portage du streptocoque du groupe B (SGB) : frottis vaginal et rectal (1 seul écouvillon) à 35-37 sem. d’aménorrhée sauf si bactériurie à SGB connue (considérer comme SGB +). Portage SGB inconnu au moment du travail / menace d’accouchement prématuré (MAP) : frottis de dépistage si situation à risque (voir ci-dessous)
- • Indications à la prophylaxie anti-SGB lors du travail : dépistage SGB+, bactériurie à SGB connue, antécédent d’enfant infecté par SGB, portage SGB inconnu et au moins 1 des facteurs suivants : état fébrile > 38°, rupture prématurée des membranes > 18h, MAP < 37 semaines.
- • Suspicion clinique de chorio-amnionite : T°>38, leucocytose, tachycardie maternelle et fœtale, contractions utérines, liquide amniotique purulent ou nauséabond. Chorio-amnionite subclinique : rupture prématurée des membranes ou travail précoce (pré-terme). En anténatal, faire 2 paires hémocultures + frottis vaginal. En post-natal, faire 2 paires hémocultures + frottis placentaire (faces maternelle & fœtale)
- Endométrite post-partum /post-avortement :
- T°C > 38°C en post partum avec palpation utérine douloureuse et lochies nauséabondes
- 2 paires d’hémocultures + frottis vaginal/cervical/lochies (bactériologie standard, PCR C. trachomatis)
- Remarques générales :
- • Critères pour le passage per os : évolution clinique favorable, T°<38, prise orale possible, transit normal
- • Infection à C. trachomatis et/ou N. gonorrhoeae : proposer un test VIH et traiter le partenaire sexuel
- • Grossesse ou allaitement : le fluconazole et la doxycycline ne devraient être utilisés que sur avis spécialisé
- • Amoxi/clav. en fin de grossesse et/ou en cours de travail : risque d’entérocolite nécrosante chez le nv-né
Conduite thérapeutique
Traitements empiriques des infections gynécologiques
| 1er choix | Alternative si allergie | Passage po | Durée | Remarques | |
|---|---|---|---|---|---|
| A. Vulvo-vaginite | |||||
| Candida | econazole ovule 150 mg ou clotrimazole ovule 200 mg 1x/j pdt 3j * | 2ème choix : fluconazole po ** 150 mg dose unique | * + crème si vulvite pdt 3j ** Si infection réfractaire/récidivante Grossesse : topique uniquement | ||
| Vaginose bactérienne | metronidazole po 500 mg 2x/j | clindamycine po 300 mg po 2x/j | 7j | Alternative : metronidazole ovule 500 mg 1x/j pdt 10j | |
| HSV | valaciclovir po | ||||
| - primo-infection | 1000 mg 2x/j | 10j | |||
| - récurrence | 500 mg 2x/j | 3j | |||
| B. Bartholinite | |||||
| Sans cellulite | Pas d‘antibiothérapie | Drainage chirurgical avec marsupialisation dans tous les cas. | |||
| Avec cellulite | amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3x/j | clindamycine iv 900 mg 3x/j | amoxicilline/ac. clav. 1 g 2x/j | 7j* | * Durée plus courte si marsupialisation adéquate |
| C. Cervicite | |||||
| azithromycine po 1 g dose unique + ceftriaxone im 500 mg dose unique | doxycyline po 100 mg 2x/j pdt 7j | Si gonocoque et allergie type I aux beta-lactamines : ad avis infectiologique | |||
| D. Endométrite, salpingite, abcès tubo-ovarien, péritonite pelvienne, Fitzhugh-Curtis sy., (pelvic inflammatory disease - PID) | |||||
| PID Prise en charge ambulatoire | amoxicilline/ac. clavulanique po 1 g 2x/j + doxycycline po 100 mg 2x/j | lévofloxacine po 500 mg 1x/j + metronidazole po 500 mg 3x/j | 14j | Contrôle clinique à 72h Si gonocoque : ajouter ceftriaxone im 500 mg dose unique, si allergie type I aux beta-lactamines : ad avis infectiologique | |
| PID Prise en charge hospitalière | amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3x/j + doxycycline iv ou po 100 mg 2x/j Si gonocoque : ajouter ceftriaxone im 500 mg dose unique | Si allergie non type I : ceftriaxone iv 2 g 1x/j + clindamycine iv * 900 mg 3x/j Si allergie type I / anaphylaxie : gentamicine iv 5 mg/kg 1x/j max 3-5j ** + clindamycine iv * 900 mg 3x/j | Passage po dès amélioration clinique cf. prise en charge ambulatoire | 14j | * Clindamycine iv efficace contre C. trachomatis ** Si gentamicine poursuivie > 3-5j, avis infectiologique recommandé |
| E. Infection du sein hors post partum | |||||
| Mastite non puerpérale | amoxicilline/ac. clavulanique po ou iv | Si allergie non type 1 : céfuroxime Si allergie type 1 : vancomycine (+ aztreonam si sévère) | amoxi/clav. ou clindamycine | 7j | |
| Abcès du sein | amoxicilline/ac. clavulanique iv | cf. ci-dessus ou clindamycine | amoxi/clav. ou clindamycine | Antibiothérapie min 5j post drainage | |
| Infection de prothèse mammaire | amoxicilline/ac. clavulanique iv si sévère : piperacilline/tazobactam | cf. plus haut céfuroxime ou vancomycine (+ aztreonam si sévère) | Antibiothérapie ciblée selon documentation microbiologique | 3 sem à 3 mois | Débuter l’antibiothérapie APRES les prélèvements microbiologiques Cf chapitre infection tissus mous Avis gynéco + chir plastique + infectiologique |
Les posologies particulières sont mentionnées en rouge dans le tableau. Pour les posologies usuelles voir p. 48-49
Traitements empiriques des infections obstétricales / postpartum
| 1er choix | Alternative si allergie | Passage po | Durée | Remarques | |
|---|---|---|---|---|---|
| A. Abortus septique <12 semaines d’aménorrhée | |||||
| Cf. PID | |||||
| B. Prévention de l’infection néonatale à Streptocoques du groupe B | |||||
| Prophylaxie SGB Selon indications p.28 | pénicilline G iv 5 mio 4x/j (érythromycine plus recommandée) | Si allergie non type I : cefazoline iv 2 g puis 1 g 3x/j Si allergie type I : clindamycine* iv 900 mg 3x/j | Poursuivre la prophylaxie jusqu’à l’accouchement ou jusqu’à réception dépistage SGB négatif MAP sans accouchement : 7j ou jusqu’à réception dépistage nég. * Si clindamycine résistant, ad vanco. | ||
| C. Chorioamnionite | |||||
| Avant accouchement | amoxicilline iv 2 g 4x/j + gentamicine iv 5 mg/kg 1x/j Si césarienne : ajouter clindamycine iv 900 mg avant incision | clindamycine iv 900 mg 3x/j + gentamicine 5 mg/kg 1x/j | Débuter immédiatement les antibiotiques et déclencher l’accouchement Traitement = accouchement | ||
| Après accouchement | amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3-4x/j | * | * Poursuivre l’antibiothérapie iv jusqu’à amélioration clinique et patiente afébrile 24-48h puis stop | ||
| D. Endométrite post-partum / post-avortement, thrombophlébite pelvienne septique | |||||
| Endométrite | amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3x/j * +/- doxycycline iv ou po 100 mg 2x/j pdt 14j | Si allergie non type I ceftriaxone iv 2 g 1x/j + clindamycine iv 900 mg 3x/j Si allergie type I : gentamicine iv 5 mg/kg 1x/j max 3-5j *** + clindamycine iv 900 mg 3x/j | amoxicilline/ac. clavulanique 1g 2x/j + doxycycline 100 mg 2x/j | ** | * Ajouter doxycycline si infection à Chlamydia documentée ou absence de réponse ** Poursuivre l’antibiothérapie iv jusqu’à amélioration clinique et patiente afébrile 24-48h puis stop Si bactériémie : poursuivre l’antibiothérapie iv ou po pdt 7-10j Avis infectiologique recommandé si état septique et/ou absence d’amélioration sous traitement et/ou thrombophlébite *** Si gentamicine poursuivie > 3-5j, avis infectiologique recommandé |
| E. Mastite puerpérale | |||||
| Sans abcès | amoxicilline/ac. clavulanique po 1 g 2x/j | clindamycine po 300 mg 3x/j | 7j | Allaitement possible | |
| Avec abcès | amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3x/j | clindamycine iv 600 mg 3x/j | amoxi/clav. ou clindamycine | * | Ponction + drainage de l’abcès * Antibiothérapie min 5 j post drainage Allaitement contre-indiqué par le sein infecté, poursuivre allaitement par le sein controlatéral, vider le sein infecté. |
Les posologies particulières sont mentionnées en rouge dans le tableau. Pour les posologies usuelles voir p. 48-49
Références
- Recommandations suisses pour le traitement de l’herpès génital et de l’herpès du nouveau-né; revue méd. suisse 2005
- Recommandations pour le traitement précoce des IST par les médecins de 1er recours. OFSP juillet 2011.
- Gonorrhée: nouvelles recommandations en matière de diagnostic et de traitement. Forum Med Suisse 2014;14(20):407–409.
- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010. MMWR
- Johns Hopkins ABX Guide : http://prod.hopkins-abxguide.org
- Vdoc DGOG_OBS_OS_0016 : prévention de la septicémie bactérienne du nouveau-né à streptocoques du groupe B (SGB). 2010.
- Prévention de l’infection néonatale à SGB à début précoce. SSGO www.sggg.ch/fr/ Avis d’experts No 19. 2006. Version actualisée, 19.07.2012
- CDC guidelines 2010 for the prevention and treatment of neonatal GBS disease
- Merz L. Infections du sein. Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 925-30
- Chapman E. Antibiotic regimens for management of intra-amniotic infection. Cochrane database Syst Rev.2014 Dec 19;12:CD010976
- Mackeen AD. Antibiotic regimens for postpartum endometritis. Cochrane database Syst Rev.2015 Feb 2;2:CD001067
Informations pour médecinsTranscription intégrale et non modifiée du Guide d'antibiothérapie empirique chez l'adulte du CHUV (Lausanne), version 3.1, mai 2016. Ce guide n'est pas un référentiel marocain : son éditeur précise que « les différences d'épidémiologie entre les hôpitaux peuvent rendre d'autres choix d'antibiotiques préférables dans d'autres établissements » et qu'un avis infectiologique est souhaitable pour toute adaptation locale.