Situations cliniques
Infections ostéo-articulaires
Chapitre 12 du guide d'antibiothérapie empirique du CHUV (Lausanne), version 3.1. Ouvrir dans le guide interactif — molécules cliquables vers les spécialités du registre marocain, adaptation à la fonction rénale, recherche.
Conduite thérapeutique
Analyses microbiologiques : à effectuer impérativement avant l’initiation d’antibiotiques afin de cibler l’antibiothérapie
| Hémocultures à prélever même en l’absence de fièvre (2 paires dont > 1 par ponction veineuse) | |
|---|---|
| Ostéomyélite | Biopsie osseuse (chirurgicale vs. à l’aiguille) pour examen direct et culture* |
| Arthrite non prothétique | Ponction articulaire pour examen direct et culture*, cellularité, recherche de cristaux |
| Infection de prothèse | avis orthopédique d’emblée > 3 prélèvements tissulaires péri-prothétiques pour examen direct et culture* Culture de la prothèse/partie mobile si ablation |
Pour les prélèvements chirurgicaux, ne pas administrer de prophylaxie antibiotique avant les prélèvements
Si antibiothérapie préalable et infection subaiguë, envisager une fenêtre sans antibiotique de > 2 semaines avant les prélèvements
*Si cultures négatives, envisager PCR eubactérienne
Arthrite septique non prothétique (sensibilité examen direct (Gram) 29-52%, inférieure pour l’arthrite gonococcique)
| Facteurs de risque | diabète, polyarthrite rhumatoïde, arthropathie préexistante, chirurgie/ponction/infiltration articulaire récente, infection cutanée adjacente, comportement sexuel à risque (gonocoque), toxicomanie intraveineuse, âge > 80 ans, morsure/blessure récente |
|---|---|
| Diagnostic différentiel | arthrite microcristalline, réactionnelle, inflammatoire |
| Si oligoarthrite (2-5 articulations touchées) ou polyarthrite (>5) : avis rhumatologique d’emblée |
Arthrite septique prothétique : avis orthopédique d’emblée
| Classification | a) Précoce (< 3 mois) : infection péri-opératoire, germes virulents (S. aureus, bacilles à Gram-négatif) b) Subaigüe (3-24 mois) : infection péri-opératoire, germes peu virulents (S. epidermidis, P. acnes). Diagnostic différentiel : descellement aseptique c) Tardive (> 24 mois) : infection hématogène |
|---|
- Un avis infectiologique est recommandé pour définir le schéma thérapeutique des infections ostéo-articulaires (choix de l’antibiotique, relais po et durée totale de traitement)
Traitements empiriques des infections ostéo-articulaires - dans tous les cas, prélèvements pour culture avant l’initiation d’antibiotique
| 1er choix | Alternative si allergie | Passage po | Durée | Remarques | |
|---|---|---|---|---|---|
| A. Ostéomyélite hématogène | |||||
| Aiguë | amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3-4x/j | céfuroxime iv 1.5 g 3x/j Si allergie type I /anaphylaxie : vancomycine iv + ciprofloxacine iv | Selon évolution clinique et documentation microbiologique | 6 sem. | Avis orthopédique/neurochirurgical Adaptation à 48h selon étiologie Schéma thérapeutique à définir avec la consultation d’infectiologie |
| Chronique | Pas de traitement empirique, avis orthopédique | 3 mois | |||
| B. Ostéomyélite secondaire à une infection contiguë (ostéosynthèse, sternotomie, ulcère, escarre, etc.) | |||||
| Pas de traitement empirique Avis orthopédique (ou CCV ou CPR selon localisation) | Schéma thérapeutique à définir avec la consultation d’infectiologie | ||||
| C. Arthrite septique | |||||
| Sans prothèse articulaire - débuter l’antibiothérapie APRES les prélèvements microbiologiques | |||||
| amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3-4x/j | céfuroxime iv 1.5 g 3x/j Si allergie type I /anaphylaxie : vancomycine iv + ciprofloxacine iv | Selon évolution clinique et documentation microbiologique | 4 sem | Avis ortho. et/ou rhumato. pour ponction - drainage percutané ou chirurgical Adaptation à 48h selon étiologie Ajouter vancomycine iv si colonisation par MRSA Durée 7j si gonocoque | |
| Avec prothèse articulaire - débuter l’antibiothérapie APRES les prélèvements microbiologiques | |||||
| Précoce < 3 mois | amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3-4x/j | céfuroxime iv 1.5 g 3x/j Si allergie type I /anaphylaxie : vancomycine iv + ciprofloxacine iv | Selon évolution clinique et documentation microbiologique | 3 mois | Avis orthopédique d’emblée Schéma thérapeutique à définir avec la consultation d’infectiologie Ajouter vancomycine iv si colonisation par MRSA Pas de rifampicine en tx empirique |
| Subaiguë 3-24 mois | amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3-4x/j | céfuroxime iv 1.5 g 3x/j Si allergie type I /anaphylaxie : vancomycine iv + ciprofloxacine iv | Selon évolution clinique et documentation microbiologique | 3 mois | Avis orthopédique d’emblée Schéma thérapeutique à définir avec la consultation d’infectiologie Ajouter vancomycine iv si colonisation par MRSA Pas de rifampicine en tx empirique |
| Tardive > 24 mois | amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3-4x/j | céfuroxime iv 1.5 g 3x/j Si allergie type I /anaphylaxie : vancomycine iv + ciprofloxacine iv | Selon évolution clinique et documentation microbiologique | 3 mois | Avis orthopédique d’emblée Schéma thérapeutique à définir avec la consultation d’infectiologie Ajouter vancomycine iv si colonisation par MRSA Pas de rifampicine en tx empirique |
Les posologies particulières sont mentionnées en rouge dans le tableau. Pour les posologies usuelles voir p. 48-49
Dans le document, les colonnes « 1er choix », « Alternative si allergie », « Passage po », « Durée » et « Remarques » de la partie « Avec prothèse articulaire » sont une cellule unique fusionnée couvrant les trois lignes « Précoce < 3 mois », « Subaiguë 3-24 mois » et « Tardive > 24 mois » : le contenu est répété à l’identique sur les trois rangs.
Références
- Osteomyelitis. DP Lew, FA Waldvogel. Lancet 2004; 364: 369-79.
- Antibiotic treatment of osteomyelitis : what have we learned from 30 years of clinical trials. L. Lazzarini et al. Int J Inf Dis 2005; 9:127-138
- Adult native septic arthritis: A review of 10 years experience and lessons for empirical antibiotic therapy. O. Clerc et al. JAC 2011;66(5):1168.
- Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. A. Trampuz, W. Zimmerli. Swiss Med Wkly 2005; 135: 243-251.
Informations pour médecinsTranscription intégrale et non modifiée du Guide d'antibiothérapie empirique chez l'adulte du CHUV (Lausanne), version 3.1, mai 2016. Ce guide n'est pas un référentiel marocain : son éditeur précise que « les différences d'épidémiologie entre les hôpitaux peuvent rendre d'autres choix d'antibiotiques préférables dans d'autres établissements » et qu'un avis infectiologique est souhaitable pour toute adaptation locale.