Situations cliniques
Infections intra-abdominales
Chapitre 6 du guide d'antibiothérapie empirique du CHUV (Lausanne), version 3.1. Ouvrir dans le guide interactif — molécules cliquables vers les spécialités du registre marocain, adaptation à la fonction rénale, recherche.
Repères diagnostiques
- Classification des patients avec infection intra-abdominale communautaire en 3 catégories:
- 1. Infection simple : appendicite perforée ou abcédée, autres infections de sévérité légère (absence de critère pour 2 ou 3), prise en charge ambulatoire
- 2. Infection modérée : doit satisfaire à au moins un des critères ci-dessous et à aucun des critères pour 3 :
- a) Diabète, co-morbidité décompensée (insuffisance cardiaque, BPCO…), néoplasie active
- b) Absence d’amélioration au J2-3 de l'antibiothérapie recommandée pour les cas simples, après chirurgie appropriée si indiquée et exclusion d’une complication post-chirurgicale
- c) Antécédent de colonisation/infection par un germe producteur d’ESBL (Béta-Lactamase à Spectre Elargi)
- 3. Infection sévère/Patient à haut risque de complications/Risque d’infection à bacille Gram-négatif non-fermentatif (Pseudomonas) : sepsis sévère/choc septique, défaillance multi-organique, traitement immunosuppresseur (p.ex. prednisone > 10mg/j), neutropénie fébrile post chimiothérapie, séjour hospitalier et/ou traitement antibiotique depuis > 5 jours, infection nosocomiale requérant une admission aux soins intensifs.
- Analyses microbiologiques à effectuer avant l’initiation de l’antibiothérapie:
- 2 paires d’hémocultures (dont > 1 par ponction veineuse) si patient en sepsis sévère/choc septique, infection nosocomiale
- culture de liquide péritonéal/site d’infection si péritonite nosocomiale/tertiaire, patient à haut risque de complications, antibiothérapie préalable – éviter les prélèvements par des drains en place depuis > 24h
Conduite thérapeutique
Traitements empiriques des infections intra-abdominales
| 1er choix | Alternative si allergie | Passage po | Durée | Remarques | |
|---|---|---|---|---|---|
| A. Cholécystite aiguë, cholangite | |||||
| Infection simple | amoxicilline/ac. clav. iv ou ceftriaxone iv + métronidazole si chirurgie biliaire préalable, cholangite | ciprofloxacine iv ou po + métronidazole iv ou po | amoxicilline/ac. clavulanique | > 5j | Durée 5j si patient afébrile depuis > 3j + évolution rapidement favorable Durée 10j si cholangite |
| Infection modérée/ESBL | ertapénème iv | ciprofloxacine iv (évt. po) + métronidazole iv (évt. po) | ciprofloxacine + métronidazole | > 5j | po seulement si absence de nausées/vomissements + transit gastro-intestinal normal |
| Infection sévère/Risque de Pseudomonas | pipéracilline/tazobactam iv ou imipénème iv | ciprofloxacine iv 400 mg 3x/j + métronidazole iv | ciprofloxacine 750 mg 2x/j + métronidazole | 10j |
Les posologies particulières sont mentionnées en rouge dans le tableau. Pour les posologies usuelles voir p. 48-49
Traitements empiriques des infections intra-abdominales (suite)
| 1er choix | Alternative si allergie | Passage po | Durée | Remarques | |
|---|---|---|---|---|---|
| B. Appendicite (avec prise en charge chirurgicale appropriée) | |||||
| Non perforée | Pas d’antibiothérapie | - | Prophylaxie per-opératoire suffisante (dose unique) | ||
| Perforée et/ou abcédée | amoxicilline/ac. clavulanique iv | ciprofloxacine iv + métronidazole iv | amoxicilline/ac. clavulanique | > 5j | Durée 5j si patient afébrile depuis > 3j + évolution rapidement favorable |
| C. Diverticulite colique / colite segmentaire | |||||
| Infection simple | amoxicilline/ac. clavulanique iv ou po | ciprofloxacine po (évt. iv) + métronidazole po (évt. iv) | amoxicilline/ac. clavulanique | 7-10j | po seulement si absence de nausées/vomissements + transit gastro-intestinal normal |
| Infection modérée/ESBL | ertapénème iv | ciprofloxacine iv (évt. po) + métronidazole iv (évt. po) | ciprofloxacine + métronidazole | 7-10j | |
| Infection sévère/Pseudomonas | pipéracilline/tazobactam iv ou imipénème iv | ciprofloxacine iv 400 mg 3x/j + métronidazole iv | ciprofloxacine 750 mg 2x/j + métronidazole | 7-10j | |
| D. Péritonite secondaire communautaire (perforation ou nécrose du tractus digestif) (avec prise en charge chirurgicale appropriée) | |||||
| Appendicite perforée, diverticulite perforée, colite ischémique | |||||
| Infection simple | amoxicilline/ac. clavulanique iv | ciprofloxacine iv + métronidazole iv | amoxicilline/ac. clavulanique | 7-10j | Passage per os possible si amélioration clinique, transit gastro-intestinal normal avec reprise d’une alimentation orale et absence de nausées/vomissements |
| Infection modérée/ESBL | ertapénème iv | ciprofloxacine iv + métronidazole iv | ciprofloxacine + métronidazole | 7-10j | |
| Infection sévère/Pseudomonas | pipéracilline/tazobactam iv ou imipénème iv | ciprofloxacine iv 400 mg 3x/j + métronidazole iv | ciprofloxacine 750 mg 2x/j + métronidazole | 7-10j | |
| E. Péritonite secondaire nosocomiale (perforation ou nécrose du tractus digestif) et péritonite tertiaire (avec prise en charge chirurgicale appropriée) | |||||
| pipéracilline/tazobactam iv ou imipénème iv | ciprofloxacine iv + métronidazole iv | ciprofloxacine + métronidazole | 7-10j | Si lâchage ou fuite d’anastomose digestive ou récidive de perforation dig.: voir p. 42 « traitement pour suspicion de candidose invasive » |
Les posologies particulières sont mentionnées en rouge dans le tableau. Pour les posologies usuelles voir p. 48-49
Traitements empiriques des infections intra-abdominales (suite)
| 1er choix | Alternative si allergie | Passage po | Durée | Remarques | |
|---|---|---|---|---|---|
| F. Péritonite bactérienne spontanée (en présence d’ascite) - liquide péritonéal : > 250 PMN/mm3, gradient albumine sérum-ascite | |||||
| ceftriaxone iv | lévofloxacine iv (évt. po) | Selon documentation | 7-10j | 14j si bactériémie 5j si ponction de contrôle à 48h stérile et < 250 PMN/mm3 | |
| G. Péritonite sur dialyse péritonéale (liquide péritonéal : > 100 leuco/mm3 et > 50% neutrophiles) | |||||
| ceftazidime intra-péritonéale (év. iv) 1000-1500 mg (20 mg/kg) 1x/j + vancomycine intra-péritonéale (év. iv) 1000-2000 mg (15-30 mg/kg) 1 dose, puis selon TDM à 48h | 14-21j | Adaptation selon Gram et cultures Médicaments intra-péritonéaux dans sac de 2l, avec stase de 6h Retrait du cath. de dialyse si abcès, dysfonction, cellulite, péritonite persistante/récidivante avec le même germe, péritonite fongique | |||
| H. Abcès hépatique bactérien | |||||
| Infection simple à modérée | ceftriaxone iv + métronidazole iv | ciprofloxacine iv + métronidazole iv | Envisager passage p.o. dès 2-3ème semaine : avis infectiologique recommandé | 4-6 sem | Considérer drainage Si suspicion d’amibiase (anamnèse de voyage) : ajouter métronidazole et effectuer une sérologie |
| Infection sévère/Pseudomonas | pipéracilline/tazobactam iv ou imipénème iv | ciprofloxacine iv 400 mg 3x/j + métronidazole iv | 4-6 sem | ||
| I. Pancréatite aigüe nécrosante avec abcès/pseudokyste infecté | |||||
| pipéracilline/tazobactam iv ou imipénème iv + voir critères p. 42 « traitement pour suspicion de candidose invasive » | ciprofloxacine iv + clindamycine iv | Selon évolution | Adaptation selon cultures Pas d’antibiothérapie dans les pancréatites simples/non infectées |
Les posologies particulières sont mentionnées en rouge dans le tableau. Pour les posologies usuelles voir p. 48-49
Références
- Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Solomkin et al. CID 2010; 50:133–64. www.idsociety.org
- The Surgical Infection Society guidelines on antimicrobial therapy for intra-abdominal infections. Mazuski JE, et al. Surg Infect 2002; 3(3):175.
- Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Villatoro et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12;(5).
- ISPD guidelines. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update. Perit Dial Int 2010; 30:393–423.
Informations pour médecinsTranscription intégrale et non modifiée du Guide d'antibiothérapie empirique chez l'adulte du CHUV (Lausanne), version 3.1, mai 2016. Ce guide n'est pas un référentiel marocain : son éditeur précise que « les différences d'épidémiologie entre les hôpitaux peuvent rendre d'autres choix d'antibiotiques préférables dans d'autres établissements » et qu'un avis infectiologique est souhaitable pour toute adaptation locale.