Situations cliniques
Sepsis sévère / choc septique sans foyer
Chapitre 13 du guide d'antibiothérapie empirique du CHUV (Lausanne), version 3.1. Ouvrir dans le guide interactif — molécules cliquables vers les spécialités du registre marocain, adaptation à la fonction rénale, recherche.
Repères diagnostiques
- L’initiation précoce d’une antibiothérapie (< 1h) associée à une réanimation hémodynamique est primordiale (early goal therapy)
- Désescalade : réévaluation de l’antibiothérapie 1x/j selon évolution clinique et résultats des cultures - réduction possible du spectre ?
Conduite thérapeutique
| Sepsis | Définition : dysfonction d’organe avec menace vitale secondaire à une réponse inappropriée de l’hôte envers une infection. Critères cliniques : infection suspectée ou documentée avec augmentation aiguë ≥ 2 points qSOFA. Critères qSOFA (Quick Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment) pour le screening du sepsis. Si score ≥ 2 le patient est à haut risque de complications. Chacun des critères suivants représente 1 point : - Fréquence respiratoire ≥ 22/min - Altération de l’état de conscience (GCS < 14) - Pression artérielle systolique < 100 mm Hg |
|---|---|
| Choc septique | Définition : sepsis accompagné d’anomalies circulatoires, cellulaires et métaboliques suffisamment profondes pour augmenter substantiellement le risque de mortalité. Critères cliniques : sepsis avec nécessité de traitement vasopresseur pour maintenir une TAM ≥ 65 mm Hg + lactate > 2 mmol/L (18 mg/dL) malgré un remplissage volumique adéquat. |
Analyses microbiologiques : à effectuer avant l’initiation/le changement d’antibiotique
- Hémocultures (2 paires dont > 1 par ponction veineuse)
- Culture d’urine (ne doit pas différer la 1ère dose d’antibiotique) : préférer la culture d’urine fraîche (examen direct + culture) à l’uricult (examen direct non réalisable)
Traitements empiriques du choc septique sans foyer (patient non-neutropénique)
| 1er choix | Alternative si allergie | Passage po | Durée | Remarques | |
|---|---|---|---|---|---|
| A. Sepsis sévère/choc septique communautaire (voir critères ci-dessus) | |||||
| pipéracilline/tazobactam iv 4.5 g 4x/j ou céfépime iv 2 g 3x/j ou imipénème* iv 1 g en 2h 4x/j ou méropénème* iv 1 g en 2h 3x/j Evaluer ajout d’amikacine** iv 15 mg/kg 1x/j (max 1500 mg/j) pendant 1-3 j | lévofloxacine iv + amikacine iv | Selon évolution clinique Et documentation microbiologique | 7-10j | Quelle que soit la fonction rénale, une dose de charge complète d’antibiotique(s) doit être administrée avant d’adapter la posologie Ajouter vancomycine si portage MRSA connu Réévaluation de l’antibiothérapie 1x/j selon évolution clinique et résultats des cultures (réduction possible du spectre ?) Durée à prolonger si évolution lente, foyer non drainé, immunosuppression * Un carbapénème peut être considéré si ATCD connu (infection/colonisation) d’ESBL, ou de P. aeruginosa multiR, sur un prélèvement de moins de 3 mois. * Aminosides : évaluation de cas en cas selon risques de germe multi-R (p.ex. portage ESBL), de toxicité rénale. Si choc septique, certains experts proposent l’ajout d’un aminoside dans tous les cas | |
| B. Sepsis sévère/choc septique nosocomial (voir critères ci-dessus) | |||||
| Cf. point A + amikacine iv 15 mg/kg 1x/j (max 1500 mg/j) pendant 1-3 j + vancomycine iv | ciprofloxacine iv + vancomycine iv + amikacine iv | Selon évolution clinique Et documentation microbiologique | 7-10j | Cf. remarques point A |
Les posologies particulières sont mentionnées en rouge dans le tableau. Pour les posologies usuelles voir p. 48-49
Références
- Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis and septic shock : an evidence based review. Bochud et al. Crit Care Med 2004; 32 :S495-512.
- Early goal therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers et al. NEJM 2001;345 :1368-77.
- Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.
- The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
Informations pour médecinsTranscription intégrale et non modifiée du Guide d'antibiothérapie empirique chez l'adulte du CHUV (Lausanne), version 3.1, mai 2016. Ce guide n'est pas un référentiel marocain : son éditeur précise que « les différences d'épidémiologie entre les hôpitaux peuvent rendre d'autres choix d'antibiotiques préférables dans d'autres établissements » et qu'un avis infectiologique est souhaitable pour toute adaptation locale.