Interactions et sensibilités
Interactions médicamenteuses
Chapitre 22 du guide d'antibiothérapie empirique du CHUV (Lausanne), version 3.1. Ouvrir dans le guide interactif — molécules cliquables vers les spécialités du registre marocain, adaptation à la fonction rénale, recherche.
Repères diagnostiques
- Remarque : ce tableau ne décrit que les interactions médicamenteuses cliniquement significatives. Il n’est pas exhaustif et ne contient pas les incompatibilités physico-chimiques.
Conduite thérapeutique
Aminosides
| Médicaments | Effet potentiel | Recommandations | |
|---|---|---|---|
| Amikacine, Gentamicine, Tobramycine | Diurétiques de l’anse (furosémide, torasémide) à doses élevées | Augmentation du risque d’ototoxicité et de néphrotoxicité | Prudence; suivre la créatinine et ajuster les posologies de l’aminoside selon le TDM. Eviter les fortes doses chez les insuffisants rénaux. |
| Amikacine, Gentamicine, Tobramycine | Médicaments néphrotoxiques (amphotéricine B, ciclosporine, cidofovir, cisplatine, vancomycine, etc) | Augmentation du risque de néphrotoxicité et indirectement d’ototoxicité | Suivre la créatinine, ajuster les posologies de l’aminoside selon le TDM |
| Amikacine, Gentamicine, Tobramycine | Myorelaxants (atracurium, cisatracurium, rocuronium, vécuronium) | Augmentation du blocage neuromusculaire (risque de dépression respiratoire) | Peut survenir immédiatement et jusqu’à 48h après chirurgie |
| Amikacine, Gentamicine, Tobramycine | Vaccin contre la typhoïde vivant oral | Diminution de l’efficacité du vaccin | Vacciner 24h après la dernière dose d’antibiotique |
Pénicillines
| Médicaments | Effet potentiel | Recommandations | |
|---|---|---|---|
| Amoxicilline, Amoxicilline/ac. clavulanique, Flucloxacilline, Pénicilline G, Piperacilline/tazobactam | Allopurinol | Augmentation du risque d’éruption cutanée | Interrompre l’administration de l’un ou l’autre si persistance des symptômes |
| Amoxicilline, Amoxicilline/ac. clavulanique, Flucloxacilline, Pénicilline G, Piperacilline/tazobactam | Anticoagulants oraux (acénocoumarol, warfarine) | Augmentation de l’INR par diminution de la production intestinale de vitamine K | Ajuster les posologies selon l’INR |
| Amoxicilline, Amoxicilline/ac. clavulanique, Flucloxacilline, Pénicilline G, Piperacilline/tazobactam | Méthotrexate (à doses élevées) | Augmentation de la toxicité du méthotrexate | Ajuster les posologies de méthotrexate |
| Amoxicilline, Amoxicilline/ac. clavulanique, Flucloxacilline, Pénicilline G, Piperacilline/tazobactam | Probénécide | Augmentation des taux sériques de l’antibiotique par blocage de sécrétion tubulaire | Association contre-indiquée (autrefois recherchée pour alléger la posologie) |
| Amoxicilline, Amoxicilline/ac. clavulanique, Flucloxacilline, Pénicilline G, Piperacilline/tazobactam | Vaccin contre la typhoïde vivant oral | Diminution de l’efficacité du vaccin | Vacciner 24h après la dernière dose d’antibiotique |
Céphalosporines
| Médicaments | Effet potentiel | Recommandations | |
|---|---|---|---|
| Ceftriaxone, Ceftazidime, Céfépime | Aminosides | Augmentation du risque de néphrotoxicité et indirectement d’ototoxicité | Suivre la créatinine, ajuster les posologies de l’aminoside selon le TDM |
| Ceftriaxone, Ceftazidime, Céfépime | Anticoagulants oraux (acénocoumarol, warfarine) | Augmentation de l’INR par diminution de la production intestinale de vitamine K | Ajuster les posologies selon l’INR |
| Ceftriaxone, Ceftazidime, Céfépime | Probénécide | Augmentation des taux sériques de l’antibiotique par blocage de sécrétion tubulaire | Association contre-indiquée |
| Ceftriaxone, Ceftazidime, Céfépime | Vaccin contre la typhoïde vivant oral | Diminution de l’efficacité du vaccin | Vacciner 24h après la dernière dose d’antibiotique |
| Céfuroxime | cf. Ceftriaxone | ||
| Céfuroxime | Antacides (sels d’aluminium, calcium, magnesium, sodium bicarbonate) | Diminution de l’absorption de cefuroxime oral par complexation | Espacer l’intervalle des prises d’au moins 2h |
Carbapénèmes
| Médicaments | Effet potentiel | Recommandations | |
|---|---|---|---|
| Méropénème, Ertapénème | Acide valproïque | Diminution des taux sériques de valproate | Ajuster les posologies selon le TDM |
| Méropénème, Ertapénème | Probénécide | Augmentation des taux sériques de l’antibiotique par blocage de sécrétion tubulaire | Association contre-indiquée |
| Méropénème, Ertapénème | Vaccin contre la typhoïde vivant oral | Diminution de l’efficacité du vaccin | Vacciner 24h après la dernière dose d’antibiotique |
| Imipénème/cilastatine | cf. Méropénème | ||
| Imipénème/cilastatine | Ganciclovir-valganciclovir | Augmentation du risque d’épilepsie | Association à éviter |
Glycopeptides
| Médicaments | Effet potentiel | Recommandations | |
|---|---|---|---|
| Vancomycine | Diurétiques de l’anse (furosémide, torasémide) à doses élevées | Augmentation du risque d’ototoxicité et de néphrotoxicité | Suivre la créatinine, ajuster les posologies de vancomycine selon le TDM |
| Vancomycine | Médicaments néphrotoxiques (aminosides, ciclosporine, cidofovir, cisplatine, etc) | Augmentation du risque de néphrotoxicité | Suivre la créatinine, ajuster les posologies de vancomycine selon le TDM |
| Vancomycine | Vaccin contre la typhoïde vivant oral | Diminution de l’efficacité du vaccin | Vacciner 24h après la dernière dose d’antibiotique |
Quinolones
| Médicaments | Effet potentiel | Recommandations | |
|---|---|---|---|
| Ciprofloxacine, Lévofloxacine, Moxifloxacine | AINS à doses élevées (indométacine), foscarnet, psychotropes | Augmentation du risque d’épilepsie | Selon le cas, éviter l’association, ajuster les posologies ou surveiller étroitement |
| Ciprofloxacine, Lévofloxacine, Moxifloxacine | Antiacides, cations bivalents (Fe, Zn, Ca, Al, Mg), sucralfate, produits laitiers | Diminution de l’absorption des quinolones orales par complexation | Administrer l’antibiotique 2h avant ou 4h après l’antacide |
| Ciprofloxacine, Lévofloxacine, Moxifloxacine | Anticoagulants oraux (acenocoumarol, warfarine) | Augmentation de l’INR par diminution de la production intestinale de vitamine K | Ajuster les posologies selon l’INR |
| Ciprofloxacine, Lévofloxacine, Moxifloxacine | Insuline, hypoglycémiants | Augmentation du risque d’hypo- ou d’hyperglycémies | Suivre les glycémies |
| Ciprofloxacine, Lévofloxacine, Moxifloxacine | Médicaments substrats majeurs du CYP 1A2¹ : caféine, clomipramine, clozapine, duloxétine, olanzapine, ondansétron, théophylline, tizanidine, etc. | Augmentation des taux sériques du substrat | Selon le cas, éviter l’association, ajuster les posologies ou surveiller étroitement |
| Ciprofloxacine, Lévofloxacine, Moxifloxacine | Médicaments qui allongent l’intervalle QT² : amiodarone, azoles, citalopram, dompéridone, fluoxétine, halopéridol, hypokaliémants, méthadone, ondansétron, quinine, etc. | Augmentation du risque de torsades de pointe | Surveiller ECG, en particulier si présence d’autres facteurs de risque |
| Ciprofloxacine, Lévofloxacine, Moxifloxacine | Méthotrexate à doses élevées | Augmentation de la toxicité du méthotrexate | Ajuster les posologies de méthotrexate |
| Ciprofloxacine, Lévofloxacine, Moxifloxacine | Stéroïdes | Augmentation du risque de tendinite, rupture du tendon d’Achille (accru après 60 ans, si traitements prolongés, doses élevées ou insuffisance rénale) | Préférer les alternatives |
| Ciprofloxacine, Lévofloxacine, Moxifloxacine | Vaccin contre la typhoïde vivant oral | Diminution de l’efficacité du vaccin | Vacciner 24h après la dernière dose d’antibiotique |
Divers
| Médicaments | Effet potentiel | Recommandations | |
|---|---|---|---|
| Clarithromycine | Anticoagulants oraux (acénocoumarol, warfarine) | Augmentation de l’INR par diminution de la production intestinale de vitamine K | Ajuster les posologies selon l’INR |
| Clarithromycine | Digoxine | Augmentation des taux sériques de digoxine | Suivre la digoxinémie |
| Clarithromycine | Médicaments qui allongent l’intervalle QT² (cf. Ciprofloxacine) | Augmentation du risque de torsades de pointe | Surveiller ECG, en particulier si présence d’autres facteurs de risque |
| Clarithromycine | Médicaments substrats majeurs du CYP 3A4/5¹ : anticalciques, ciclosporine, citalopram, carbamazépine, clopidogrel, colchicine, ergotamine, midazolam, répaglinide, tacrolimus, etc. | Augmentation des taux sériques du substrat | Selon le cas, éviter l’association, ajuster les posologies ou surveiller simplement. Consulter la Pharmacologie clinique au besoin. |
| Clarithromycine | Médicaments inducteurs puissants du CYP 3A4/5¹ : carbamazépine, millepertuis, phénytoïne, rifampicine, etc | Diminution des taux sériques de clarithromycine | Ajuster les posologies de clarithromycine vers le haut |
| Clarithromycine | Simvastatine, atorvastatine (substrats du CYP 3A4/5) | Augmentation du risque de rhabdomyolyse | Suspendre la simvastatine pendant le traitement antibiotique. Ne pas utiliser plus de 20 mg/j d’atorvastatine. Suivre les valeurs de CK. |
| Clarithromycine | Vaccin contre la typhoïde vivant oral | Diminution de l’efficacité du vaccin | Vacciner 24h après la dernière dose d’antibiotique |
| Clindamycine | Anticoagulants oraux (acénocoumarol, warfarine) | Augmentation de l’INR par diminution de la production intestinale de vitamine K | Ajuster les posologies selon l’INR |
| Clindamycine | Vaccin contre la typhoïde vivant oral | Diminution de l’efficacité du vaccin | Vacciner 24h après la dernière dose d’antibiotique |
| Co-trimoxazole | Anticoagulants oraux (acénocoumarol, warfarine) | Augmentation de l’INR par diminution de la production intestinale de vitamine K et inhibition du CYP2C9 | Ajuster les posologies selon l’INR |
| Co-trimoxazole | Digoxine | Augmentation des taux sériques de digoxine | Risque accru chez les patients âgés. Suivre la digoxinémie. |
| Co-trimoxazole | Médicaments hyperkaliémants : AINS, beta-bloquants, ciclosporine, diurétiques épargnant le potassium, héparine, IECA | Risque accru d’hyperkaliémie | Surveiller la kaliémie |
| Co-trimoxazole | Médicaments substrats avec voie métabolique majeure du CYP 2C9¹ : fluoxétine, phénytoïne, sulfonylurés, torasémide, voriconazole etc. | Augmentation des taux sériques du substrat | Selon le cas, éviter l’association, ajuster les posologies ou surveiller simplement |
| Co-trimoxazole | Méthotrexate à doses faibles ou élevées | Augmentation de la toxicité du méthotrexate | Ajuster les posologies de méthotrexate |
| Co-trimoxazole | Vaccin contre la typhoïde vivant oral | Diminution de l’efficacité du vaccin | Vacciner 24h après la dernière dose d’antibiotique |
| Doxycycline | Antiacides, cations bivalents (Fe, Zn, Ca, Al, Mg), sucralfate, produits laitiers | Diminution de l’absorption des tétracyclines orales par complexation | Espacer l’intervalle des prises d’au moins 2h |
| Doxycycline | Anticoagulants oraux (acénocoumarol, warfarine) | Augmentation de l’INR par diminution de la production intestinale de vitamine K | Ajuster les posologies selon l’INR |
| Doxycycline | Isotrétinoïne | Augmentation du risque d’hypertension intracrânienne | Association contre-indiquée |
| Doxycycline | Vaccin contre la typhoïde vivant oral | Diminution de l’efficacité du vaccin | Vacciner 24h après la dernière dose d’antibiotique |
| Fosfomycine | Vaccin contre la typhoïde vivant oral | Diminution de l’efficacité du vaccin | Vacciner 24h après la dernière dose d’antibiotique |
| Métronidazole | Anticoagulants oraux (acénocoumarol, warfarine) | Augmentation de l’INR par diminution de la production intestinale de vitamine K et inhibition du CYP2C9 | Ajuster les posologies selon l’INR |
| Métronidazole | Lithium | Augmentation des taux sériques de lithium | Ajuster les posologies selon la lithémie |
| Métronidazole | Médicaments contenant de l’alcool | Réaction de type Antabus : vasodilatation, nausées, hypotension, malaise | Association contre-indiquée |
| Métronidazole | Vaccin contre la typhoïde vivant oral | Diminution de l’efficacité du vaccin | Vacciner 24h après la dernière dose d’antibiotique |
| Nitrofurantoïne | Antiacides à base de magnésium | Diminution de l’absorption de la nitrofurantoïne | Espacer l’intervalle des prises d’au moins 2h |
| Nitrofurantoïne | Vaccin contre la typhoïde vivant oral | Diminution de l’efficacité du vaccin | Vacciner 24h après la dernière dose d’antibiotique |
| Rifampicine | Anticoagulants oraux (acénocoumarol, warfarine) | Diminution de l’INR par induction du CYP2C9 | Ajuster les posologies selon l’INR, parfois massivement ; attention à réajuster à l’arrêt de la rifampicine, sous contrôle fréquent de l’INR |
| Rifampicine | Contraceptifs oraux³ | Diminution marquée de l’efficacité contraceptive | Utiliser une méthode contraceptive non-hormonale jusqu’à 28j après l’arrêt de l’antibiotique |
| Rifampicine | Médicaments substrats avec voie métabolique majeure du 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 3A4/5, Pgp¹ : acide valproïque, amiodarone, carbamazépine, ciclosporine, anticalciques, antiépileptiques, clopidogrel, colchicine, fentanyl, halopéridol, méthadone, midazolam, phénytoïne, repaglinide, sulfonylurés, statines, tacrolimus, torasémide, tramadol, voriconazole etc. | Accélération de l’élimination du substrat | En raison de son potentiel d’interaction marqué, la rifampicine est susceptible de compromettre l’efficacité de très nombreux traitements médicamenteux. Consulter la Pharmacologie clinique au besoin. |
| Rifampicine | Vaccin contre la typhoïde vivant oral | Diminution de l’efficacité du vaccin | Vacciner 24h après la dernière dose d’antibiotique |
Antifongiques
| Médicaments | Effet potentiel | Recommandations | |
|---|---|---|---|
| Amphotéricine B liposomale | Médicaments néphrotoxiques (aminosides, ciclosporine, cidofovir, cisplatine, vancomycine) | Augmentation du risque de néphrotoxicité | Suivre la créatinine, ajuster les posologies |
| Caspofungine | Ciclosporine | Augmentation des taux sériques de caspofungine et du risque d’hépatite toxique | Surveiller les tests hépatiques |
| Caspofungine | Tacrolimus | Diminution des taux sériques de tacrolimus | Ajuster les posologies selon le TDM |
| Caspofungine | Inducteurs du transporteur hépatique OATP1B1 : carbamazépine, dexaméthasone systémique, efavirenz, névirapine, phénytoïne, rifampicine etc. | Diminution des taux sériques de caspofungine | Association avec la rifampicine : augmenter la dose de caspofungine à 70 mg/j. Aucune recommandation posologique spécifique pour d'autres inducteurs n’est donnée. |
| Fluconazole | Anticoagulants oraux (acenocoumarol, warfarine) | Augmentation de l’INR | Ajuster les posologies selon l’INR |
| Fluconazole | Médicaments qui allongent l’intervalle QT² (cf. Ciprofloxacine) | Augmentation du risque de torsades de pointe | Surveiller ECG, en particulier si présence d’autres facteurs de risque |
| Fluconazole | Médicaments substrats majeurs du CYP 2C9, 2C19 et 3A4/5² : anticalciques, carbamazépine, ciclosporine, citalopram, clopidogrel, colchicine, ergotamine, fentanyl, midazolam, statines, tacrolimus etc. | Augmentation des taux sériques du substrat | Selon le cas, éviter l’association, ajuster les posologies ou surveiller simplement. Consulter la Pharmacologie clinique au besoin. |
| Itraconazole | Anticoagulants oraux (acénocoumarol, warfarine) | Augmentation de l’INR | Ajuster les posologies selon l’INR |
| Voriconazole | Médicaments qui allongent l’intervalle QT² (cf. Ciprofloxacine) | Augmentation du risque de torsades de pointe | Surveiller ECG, en particulier si présence d’autres facteurs de risque |
| Médicaments substrats avec voie métabolique majeure du CYP 3A4/5, Pgp¹ : anticalciques, carbamazépine, ciclosporine, citalopram, clopridogrel, colchicine, fentanyl, halopéridol, méthadone, midazolam, tacrolimus, tramadol etc. | Augmentation des taux sériques du substrat | Selon le cas, éviter l’association, ajuster les posologies ou surveiller simplement. Consulter la Pharmacologie clinique au besoin. | |
| Médicaments inducteurs puissants du CYP 3A4/5, Pgp¹ : carbamazépine, millepertuis, phénobarbital, phénytoïne, rifampicine etc. | Diminution des taux sériques de l’antifongique | Préférer les alternatives si possible; ajuster les posologies de voriconazole selon le TDM | |
| Médicaments inhibiteurs puissants du CYP 3A4/5, Pgp¹ : amiodarone, diltiazem, érythromycine, etc. | Augmentation des taux sériques de l’antifongique | Préférer les alternatives si possible; ajuster les posologies de voriconazole selon le TDM | |
| Simvastatine, atorvastatine (substrats du CYP 3A4/5) | Augmentation du risque de rhabdomyolyse | Suspendre la simvastatine pendant le traitement antifongique. Ne pas utiliser plus de 20mg/j d’atorvastatine. Suivre les valeurs de CK. | |
| Posaconazole | Cf. Itraconazole | ||
| Posaconazole | IPP, antagonistes des récepteurs H2 (ranitidine, cimétidine) | Diminution des taux sériques de posaconazole | Préférer les alternatives |
Remarques
- ¹ Médicaments substrats des cytochromes et de la Pgp : seuls quelques exemples sont donnés ici. Une liste des médicaments substrats des cytochromes P450 et P-Glycoprotéine (Pgp) est disponible sur www.pharmacoclin.ch> Activités cliniques > Pharmacologie clinique et pharmacovigilance > outils > Table des interactions médicamenteuses /CYP/Pgp
- ² Allongement du QT : l’importance clinique du risque d’allongement de l’intervalle QT est très variable. Des torsades de pointe surviennent généralement seulement en présence de facteurs de risque supplémentaires: QT long congénital, âge > 65ans, sexe féminin, cardiopathies (bradycardies, insuffisance cardiaque), hypokaliémie, hypomagnésémie. Une liste plus exhaustive des médicaments qui allongent l’intervalle QT est disponible sur https://crediblemeds.org/healthcare-providers/ [consulté le 15.04.2015]
- ³ Contraceptifs oraux : avec tous les antibiotiques, une interruption du cycle entéro-hépatique par suppression de la flore intestinale diminue modérément les taux circulants d’éthinylestradiol. Cependant, à part la rifampicine qui diminue profondément l’efficacité des contraceptifs oraux, les études montrent qu’un traitement par antibiotique n’augmente pas de manière significative le nombre de grossesses non désirées chez les femmes sous contraceptif oral par rapport à celles sous contraceptif oral sans antibiothérapie. (Obstet Gynecol 2001 ; 98 : 853-60 et World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (3rd edn). 2010. www.who.int [Consulté le 15.04.2015]).
Références
- Swissmedic, information sur le médicament, disponible sur www.swissmedicinfo.ch/ [consulté le 15.04.2015]
- Base de données LexiComp onlineTM Interaction Monograph, disponible sur www.uptodate.com [consulté le 15.04.2015]
- Base de données Thériaque®, disponible sur www.theriaque.org [consulté le 15.04.2015]
- M. Hodel, D. Genné. Antibiothérapie : interactions médicamenteuses et alimentaires. Rev Med Suisse 2009;1979-1984
Informations pour médecinsTranscription intégrale et non modifiée du Guide d'antibiothérapie empirique chez l'adulte du CHUV (Lausanne), version 3.1, mai 2016. Ce guide n'est pas un référentiel marocain : son éditeur précise que « les différences d'épidémiologie entre les hôpitaux peuvent rendre d'autres choix d'antibiotiques préférables dans d'autres établissements » et qu'un avis infectiologique est souhaitable pour toute adaptation locale.