Situations cliniques
Neutropénie fébrile
Chapitre 16 du guide d'antibiothérapie empirique du CHUV (Lausanne), version 3.1. Ouvrir dans le guide interactif — molécules cliquables vers les spécialités du registre marocain, adaptation à la fonction rénale, recherche.
Repères diagnostiques
- URGENCE infectiologique :
- • Hémocultures dès apparition d’un état fébrile, puis initiation immédiate d’une antibiothérapie (délais d’administration contrôlé par le médecin en charge)
- • Pour toute neutropénie fébrile chez un patient hospitalisé : avis infectiologique recommandé après la 1ère dose d’antibiotique (l’avis infectiologique ne doit pas retarder l’initiation précoce de la 1 ère dose)
- • En cas de neutropénie fébrile persistante au delà de 72h d’antibiothérapie : avis infectiologique recommandé pour tous les cas
- Définition de la neutropénie fébrile : T° 1x > 38.5°C ou à deux reprises > 38°C en l’espace de 12 heures ET neutrophiles < 0.5 G/l ou < 1 G/l avec baisse < 0.5 G/l attendue dans les 24h
- Analyses microbiologiques : à effectuer avant l’initiation / le changement de l’antibiothérapie
- • Hémocultures (au minimum 2 paires):
- Absence de voie veineuse centrale (VVC) : 2 paires prélevées par 2 ponctions veineuses périphériques distinctes
- Cath. veineux central et/ou Port-à-Cath (PAC) : 1(-2) paire(s) par ponction veineuse périphérique et 1(-2) paire(s) par CVC/PAC
- • Culture d’urine (ne doit pas différer la 1ère dose d’antibiotique) :
- Préférer la culture d’urine fraîche (examen direct + culture) à l’uricult® ou diaslide® (examen direct non réalisable)
- Evaluation clinique :
- • Status clinique complet (y compris status périanal + axillaire + cathéters)
- • Rx thorax : si infiltrat pulmonaire, envisager CT thorax +/- LBA (cultures standards + Pneumocystis jiroveci, galactomannane, PCR Aspergillus, PCR multiplex germes atypiques, culture + PCR mycobactéries, +/- PCR virus respiratoires selon contexte épidémiologique)
- • CT abdominal, si abdomen aigu
- • Imagerie et/ou cultures et/ou biopsie, si autres sites suspects (p.ex. sinus, peau, SNC)
Conduite thérapeutique
Traitement empirique de la neutropénie fébrile
| 1er choix | Alternative | Passage po | Durée | Remarques | |
|---|---|---|---|---|---|
| A. Neutropénie fébrile bas risque (neutropénie < 10 jours) ET bon état général + Absence de mucosite / diarrhées / nausées-vomissements / foyer profond / hypotension / co-morbidités décompensées | amoxicilline/ac. clavulanique po 1 g 2x/j + ciprofloxacine po 750 mg 2x/j | lévofloxacine po 500 mg 2x/j ou moxifloxacine po 400 mg 1x/j | Durée : Jusqu’à la sortie d’agranulocytose si afébrile > 48h + absence de foyer clinique et de documentation microbiologique. Selon foyer et/ou germe, dans cas contraire. Eviter les fluoroquinolones, si cette classe a été utilisée en prophylaxie. Si prise en charge ambulatoire, contact quotidien avec oncologue en charge | ||
| B. Neutropénie fébrile haut risque (neutropénie > 10 jours) OU critères sous A. non remplis | 1er choix : céfépime iv 2 g 3x/j 2ème choix * : imipénème iv 750 mg en 2h 4x/j ou méropénème iv 1 g en 2h 3x/j ou pipéracilline/tazobactam iv 4.5 g 4x/j | Si allergie type I aux béta-lactamines / anaphylaxie: aztreonam iv 2 g 3x/j + vancomycine iv | Passage po envisageable après 5-7j si évolution favorable. Choix selon documentation microbiologique ou ciprofloxacine + amoxicilline/ac. clavulanique ou lévofloxacine ou moxifloxacine | * Si portage ESBL connu, 1er choix imipénème ou méropénème Durée : • 7-14j si infection microbiologiquement documentée • 7-14j si infection cliniquement documentée • 14-21j si entérocolite neutropénique • 3-7j si FUO et afébrile > 48h Stop vancomycine après 48h si absence de documentation microbiologique Si infection survenant sous antibiotiques, ajouter co-trimoxazole iv SMX 1600 mg/TMP 320 mg 3x/j (= 4 amp 3x/j) (CAVE Stenotrophomonas, en particulier si carbapénèmes préalables) | |
| Si foyer pulmonaire | Ajouter clarithromycine ou lévofloxacine iv (ou po) | + clarithromycine ou lévofloxacine iv ou po | |||
| Si entérocolite, site abdominal/périanal | céfépime + métronidazole ou imipénème ou méropénème ou pipéracilline/tazobactam | + métronidazole iv ou po | |||
| Si suspicion d’inf. de VVC/PAC Si MRSA connu | Ajouter vancomycine iv | ||||
| Sepsis sévère/choc | Ajouter amikacine iv + vancomycine iv | + amikacine iv |
Les posologies particulières sont mentionnées en rouge dans le tableau. Pour les posologies usuelles voir p. 48-49
Références
- Prévention, diagnostic et traitement des infections chez les patients atteints de cancer. Version du 01.07.2009. MINK-03-RC-00013.
- Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the IDSA. CID 2011; http://www.idsociety.org
- European Conference on Infections in Leukemia: EORTC-EBMT-ELN-ICHS Guidelines, Eur J Cancer 2007; supp. 5: 32-42. http://www.eortc.be
- Glauser and Pizzo, Management of infection in immunocompromised patients, 1st Ed., 2000, Saunders.
- Marchetti and Calandra, Infections in the neutropenic cancer patient, Chapter 73, 804-820. Infectious Diseases, 3rd Edition, J Cohen, 2010.
Informations pour médecinsTranscription intégrale et non modifiée du Guide d'antibiothérapie empirique chez l'adulte du CHUV (Lausanne), version 3.1, mai 2016. Ce guide n'est pas un référentiel marocain : son éditeur précise que « les différences d'épidémiologie entre les hôpitaux peuvent rendre d'autres choix d'antibiotiques préférables dans d'autres établissements » et qu'un avis infectiologique est souhaitable pour toute adaptation locale.