Situations cliniques
Traitements des infections fongiques
Chapitre 17 du guide d'antibiothérapie empirique du CHUV (Lausanne), version 3.1. Ouvrir dans le guide interactif — molécules cliquables vers les spécialités du registre marocain, adaptation à la fonction rénale, recherche.
Conduite thérapeutique
I. Infections fongiques muqueuses*
| 1er choix | Alternative | Passage po | Durée | Remarques | |
|---|---|---|---|---|---|
| A. Candidose oro-pharyngée | Fluconazole po 200 mg dose unique ** | En cas de récidive, avis infectiologique | Dose unique | En cas d’immunosuppression ou de persistance de symptômes : 200 mg 1x/j pendant 3-7 jours Dysphagie prédictive d’une atteinte œsophagienne | |
| B. Candidose œsophagienne | Fluconazole po (év. iv) 400 mg 1x/j | En cas de récidive, avis infectiologique | Selon tolérance | 14 j | Traitement d’épreuve avant endoscopie |
* Infections gynécologiques : voir p. 28
**La nystatine suspension peut être utilisée en traitement topique dans les atteintes modérées
II. Infections fongiques invasives
| 1er choix | Alternative | Passage po | Durée | Remarques | |
|---|---|---|---|---|---|
| A. Traitement pour suspicion de candidose invasive chez le patient non-neutropénique à haut risque | |||||
| Critères pour débuter un traitement antifongique : patient à haut risque + critères cliniques + critères microbiologiques | |||||
| 1. Patient à haut risque : chirurgie abdominale compliquée (perforation récidivante ou lâchage d’anastomose diagnostiqués par chirurgie ou radiologie +/- drainage percutané), pancréatite aiguë nécrosante hémorragique (+/- chirurgie), brûlures > 25 % de la surface corporelle | |||||
| 2. Critères cliniques : symptômes/signes d’infection durant > 48 heures malgré un traitement antibactérien à large spectre | |||||
| 3. Critères microbiologiques : colonisation par Candida | |||||
| • Absence d’exposition préalable aux azoles | fluconazole iv | Réévaluer l’indication à poursuivre le traitement antifongique 2x/semaine | |||
| • Exposition préalable aux azoles et/ou sepsis sévère, choc septique | caspofungine iv ou anidulafungine iv | Réévaluer l’indication à poursuivre le traitement antifongique 2x/semaine |
Traitement des infections fongiques invasives
| 1er choix | Alternative | Passage po | Durée | Remarques | |
|---|---|---|---|---|---|
| B. Traitement empirique de la candidémie (avant identification de l’espèce et antifongigramme) | |||||
| Patient non-neutropénique | Passage po envisageable après > 3j si évolution clinique favorable, transit gastro-intestinal normal et absence de nausées/vomissements, choix en fonction de l’espèce identifiée +/- anti-fongigramme (cf C.) Si sepsis sévère/choc septique : thérapie iv jusqu’à stabilisation de l’état clinique et identification/antifongigramme | ||||
| • Absence d’exposition préalable aux azoles | fluconazole iv | caspofungine iv ou anidulafungine iv | |||
| • Exposition préalable aux azoles, sepsis sévère/choc septique | caspofungine iv ou anidulafungine iv | amphotéricine B liposomale iv | |||
| Patient neutropénique | caspofungine iv | amphotéricine B liposomale iv | Passage po en fonction de l’espèce identifiée, de l’anti-fongigramme et de la reprise médullaire | ||
| C. Traitement de la candidémie en fonction de l’espèce et de l’antifongigramme | |||||
| C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis Fluco S | fluconazole iv | caspofungine iv ou anidulafungine iv | fluconazole | > 14j | Hémocultures de contrôle 1j/2 jusqu’à stérilité |
| Candida spp. Fluco R C. glabrata, C. krusei | caspofungine iv ou anidulafungine iv | amphotéricine B liposomale iv | - | > 14j | Passage po envisageable après > 3j si évolution clinique favorable et absence de nausées/vomiss. + transit gastro-intestinal normal Durée minimale de traitement à partir de la dernière hémoculture positive |
| D. Traitement des aspergilloses invasives | |||||
| Traitement initial | voriconazole iv | amphotéricine B liposomale iv | voriconazole | Selon avis infectiologique | Passage po envisageable après 1 sem. si évolution clinique favorable et absence de nausées/vomiss. + transit GI normal |
| Traitement de sauvetage/combinaison | Selon avis infectiologique | Selon avis infectiologique | Sauvetage : si non réponse au traitement de 1ère ligne Combinaison : si état critique |
Posologies usuelles des antifongiques (fonctions rénale et hépatique normales) :
| Fluconazole | Diflucan® ou générique | 800 mg iv 1ère dose, puis 400 mg/j iv, relais po : 400 mg 1x/j. CAVE : si insuffisance rénale, surdosage avec risque d’hépatopathie, allongement du QT, torsades de pointes. Si hémodiafiltration, risque de sous-dosage : envisager monitoring des taux sériques. |
|---|---|---|
| Avis infectiologique requis pour la prescription des antifongiques ci-dessous dans les services autres que SMIA et CTO | ||
| Amphotéricine B liposomale | AmBisome® | 3 à 5 mg/kg/j iv en perfusion sur 2h Surveillance biologique : kaliémie et créatininémie 1x/j, gazométrie veineuse, magnésiémie, ASAT, ALAT, phosphatase alcaline, gamma GT, bilirubine totale 2x/semaine |
| Caspofungine | Cancidas® | 70 mg iv 1ère dose, puis 50 mg/j iv, adaptation de la dose en cas d’insuffisance hépatique |
| Anidulafungine | Ecalta® | 200 mg iv 1ère dose, puis 100 mg/j iv, pas d’adaptation de la dose en cas d’insuffisance hépatique |
| Voriconazole | Vfend® | 6 mg/kg 2x/j iv J1, puis 4 mg/kg 2x/j iv. Relais po : 4 mg/kg 2x/j (= 300 mg 2x/j) Si insuffisance rénale, privilégier voriconazole po (cf. table p. 53). |
Remarques
- Remarque : In vitro, les azoles sont fongistatiques contre Candida, donc potentiellement moins rapidement efficaces que l’amphotéricine B, la caspofungine ou l’anidulafungine chez le patient neutropénique et/ou avec sepsis sévère/choc septique.
- Monitoring des taux sériques de voriconazole (Vfend®) : Indiqué dans tous les cas après 7j de traitement + en cas de suspicion de sous-dosage (p.ex. réponse insuffisante, persistance ou péjoration de l’infection) ou en présence de signes ou symptômes cliniques faisant suspecter une toxicité secondaire au traitement (p.ex. hallucinations, confusion, myoclonies, hépatopathie sévère). Taux cible : 2-4 µg/ml. Voir chapitre 21.
Références
- o Prévention, Diagnostic et Traitement des Infections chez les Patients Atteints de Cancer. Document VDoc MINK-03-RC-00013
- o Treatment options of invasive fungal infections in adults. FUNGINOS. Swiss Med Wkly 2006;136:447–463
- o Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the IDSA. Walsh et al. CID 2008; 46:327–60.
- o Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the IDSA. Pappas et al. CID 2009; 48:503–35.
- o ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: developing European guidelines in clinical microbiology and infectious diseases. Ullmann et al. Clin Microbiol Infect 2012; Suppl 7: 1-8.
Informations pour médecinsTranscription intégrale et non modifiée du Guide d'antibiothérapie empirique chez l'adulte du CHUV (Lausanne), version 3.1, mai 2016. Ce guide n'est pas un référentiel marocain : son éditeur précise que « les différences d'épidémiologie entre les hôpitaux peuvent rendre d'autres choix d'antibiotiques préférables dans d'autres établissements » et qu'un avis infectiologique est souhaitable pour toute adaptation locale.