Paludisme (malaria)

Repères diagnostiques

• 1er bilan minimal :
• Test rapide Pf–PAN (Pf détecte P. falciparum, PAN détecte les 5 espèces de Plasmodium)
• N.B : toujours traiter immédiatement si test rapide positif, même si examen microscopique pas encore disponible ou négatif.
• Examen microscopique avec estimation de la parasitémie
• FSC (chercher anémie, thrombopénie)
• Si tests négatifs au 1er bilan, répéter au moins 2x le test rapide pour exclure définitivement une malaria si pas d’autre diagnostic documenté.
• Si test de malaria positif, demander créatinine et glycémie (à discuter en pédiatrie) + déclaration au médecin cantonal (formulaire ad hoc).

Conduite thérapeutique

Indications à une hospitalisation :

• Critères cliniques :
• mauvais état général,
• vomissements répétés
• hypotension
• tout signe neurologique ou psychiatrique
• tout problème respiratoire
• tout signe hémorragique
• ictère
• échec à un traitement antérieur
• non adhérence, seul(e) à domicile
• grossesse
• immunosuppression
• âge < 2 mois et/ou < 5 kg ou > 60 ans
• Critères paracliniques :
• parasitémie > 2%
• plaquettes < 20 G/l
• hémoglobine < 80 g/dl
• créatinine >250 µmol/ml
• glycémie < 3.9 mmol/l

Paludisme sévère (définition OMS) :

• Critères cliniques :
• altération de la conscience ou signes neurologiques,
• convulsions (chez l’enfant ≥2/24h pour ne pas confondre avec une convulsion fébrile simple)
• nourrisson : incapacité à téter. Les nourrissons ≤ 2 mois sont considérés comme paludisme compliqué même en l’absence de signe de sévérité.
• complications respiratoires ou hémorragiques
• jaunisse (bili. > 50 µmol/l)
• hypotension (P syst < 70 mmHg chez l’adulte et < 50 mmHg chez l’enfant)
• Critères paracliniques :
• hypoglycémie (< 2,2 mmol/l)
• acidose métabolique (bic. < 15 mmol/l)
• anémie sévère (Hb < 50 g/l)
• hémoglobinurie
• parasitémie > 2% (ou > 5% si la personne vit en zone hyperendémique)
• hyperlactatémie (lactate > 5 mmol/l)
• insuffisance rénale (créatinine > 265 µmol/l)

Règle générale :

• ne pas prescrire comme traitement le médicament utilisé en prophylaxie

A. Paludisme non compliqué à P. falciparum = traitement en URGENCE

• 1er choix : artémether + luméfantrine (Riamet® 20 mg/120 mg) 24 cp:
• 4 cp tout de suite, 4 cp 8h après, puis 2 x 4 cp /j pendant 2j, à prendre avec un verre de lait
• CI : insuffisance rénale ou hépatique sévère, grossesse 1er trimestre
• Alternative : atovaquone + proguanil (Malarone® 250 mg/100 mg) 12 cp:
• 4 cp/j en 1 seule prise pendant 3j, à prendre avec un verre de lait
• CI : grossesse (quel que soit le trimestre)
• Supervision 1ère prise :
• Avec métoclopramide si nausées/vomissements (sauf avec Malarone® car interaction, ni chez les enfants < 16 ans en raison du risque de syndrome extrapyramidal).
• Si vomissements dans l’heure qui suit 1ère prise, redonner dose entière; si entre 30 et 60 min, répéter ½ dose.
• Grossesse :
• 1er trimestre : quinine sulfate 3 x 10 mg/kg/j po pendant 7j. (max 3 x 600 mg/j)
• + clindamycine 3 x 5 mg/kg/j po pendant 7 j (en général 3 x 300 mg/j)
• 2ème et 3ème trimestres : Riamet 24 cp (Malarone® contre-indiquée)

Riamet chez l’enfant :

• < 5 kg et ≤ 2 mois : ne pas administrer (cf point C : paludisme compliqué)
• < 5 kg et > 2 mois : ½ cp tout de suite, ½ cp 8h après, puis 2 x ½ cp/j x 2j
• 5 à <15 kg : 1 cp, 1 cp 8h après, puis 2 x 1 cp/j x 2j
• 15 à <25 kg : 2 cp, 2 cp 8h après, puis 2 x 2 cp/j x 2j
• 25 à <35 kg : 3 cp, 3 cp 8h après, puis 2 x 3 cp/j x 2j
• > 35 kg : doses cf. adulte

Malarone chez l’enfant :

• 5 à 8 kg: Malarone® Junior 62.5/25 mg 2 cp/j x 3j
• 9 à 10 kg: Malarone® Junior 62.5/25 mg 3 cp/j x 3j
• 11 à 20 kg: Malarone® 250/100 mg 1 cp/j x 3j
• 21 à 30 kg: Malarone® 250/100 mg 2 cp/j x 3j
• 31 à 40 kg: Malarone® 250/100 mg 3 cp/j x 3j
• > 40 kg : doses cf. adulte

B. Paludisme à P. vivax, P. ovale, P. malariae ou P. knowlesi

• Artémether + luméfantrine (Riamet® 20 mg/120 mg) 24 cp :
• 4 cp tout de suite, 4 cp 8h après, puis 2 x 4 cp/j pendant 2j, à prendre avec un verre de lait
• CI : insuffisance rénale ou hépatique sévère, grossesse 1er trimestre
• Grossesse :
• 1er trimestre: méfloquine (Lariam® 250 mg) pour un total de 20 mg/kg en 2 doses (soit pour un adulte de 60 kg env. 3 cp 1ère dose, suivie de 2 cp à 6-8 h), puis primaquine après la naissance
• 2ème et 3ème trimestres : artémether + luméfantrine (Riamet®), puis primaquine après la naissance

Traitement d’éradication des formes intra-hépatocytaires en cas de P. vivax ou P. ovale :

• doser la G6PDH avant de débuter le tx d’éradication au décours du traitement
• G6PDH normale : primaquine 0,5mg/kg/j, soit pour un adulte (60 kg) 30 mg/j (2 cp de 15 mg) x 14 jours dès réception du résultat du test G6PDH
• CI: grossesse (quel que soit le trimestre, ad primaquine après la naissance) et nouveau-né
• G6PD nulle ou fortement abaissée : pas de primaquine

Riamet chez l’enfant :

• voir ci-dessus

C. Paludisme sévère = soins continus ou intensifs = traitement en URGENCE

• Artésunate (Malacef®):
• 2.4 mg/kg iv à débuter en urgence à l’admission, puis 2.4 mg/kg 12h et 24h après, ensuite 2.4 mg/kg 1x/j
• Administration : Malacef® 60 mg dans 1 ml de bicarbonate de sodium à dissoudre dans 5 ml de Glucose 5% pour obtenir une solution de Malacef® à 10 mg/ml, soit pour un adulte (60 kg) 144 mg = 14.4 ml ou un enfant (14 kg) 33.6 mg = 3.4 ml, à administrer en intraveineux lent à raison de 3 ml/min (administration en perfusion non recommandée)
• Durée du traitement : la durée complète du traitement est de 7 jours. Dès disparition des critères de sévérité, passer dans un délai de 4h après dernière dose iv à Riamet® ou Malarone® p.os (cf. point A). Si durée du traitement iv < 48h chez l’adulte et 96h chez l’enfant, donner la dose complète® de Riamet® ou Malarone® (3j), sinon compléter le traitement ad 7j au total.
• Nourrissons ≤ 2 mois : si évolution clinique favorable après 24h, la même dose d’artésunate peut être donnée oralement en utilisant les ampoules iv, (sauf si vomissements et/ou diarrhées). La durée du traitement sera alors de 7j au total (monothérapie).
• Situations particulières :
• - Grossesse (avis spécialiste en médecine tropicale fortement conseillé) :
• 1er trimestre: donner quinine dichlorhydrate (sel) - 10 mg sel= 8.2 mg base
• Absence de chimioprophylaxie préalable : quinine iv 7 mg sel/kg en 30 minutes dans perfusion de glucose 5% comme dose de charge puis 10 mg/kg en 4h 3x/j
• Chimioprophylaxie préalable ou 1ère dose de traitement déjà donnée ailleurs : quinine iv 10 mg/kg en 4h 3x/j dans perfusion de glucose 5% - max. 800 mg 3x/j (adapter dose si insuffisance rénale). Ajouter clindamycine 600 mg 3x/j.
• 2ème et 3ème trimestres : artésunate comme ci-dessus.
• - Patients ayant contracté l’infection en Thaïlande ou au Cambodge
• utiliser l’artésunate intraveineux (schéma standard) associé à la quinine intraveineuse (schéma standard du paludisme sévère, incluant la dose de charge chez l’adulte)

Surveillance :

• Conscience
• Température
• parasitémie aux 12-18h jusqu’à négativité
• thrombocytes, leuco, Hb, Na/K aux 12h
• glucose, bilirubine, créatinine, lactate, gazométrie aux 24h
• Hb/Ht 7j, 14j et 30j après traitement par artesunate iv en raison d’un risque d’hémolyse post-traitement, à organiser avec consultation post-voyage PMU (tél 021 314 49 39) ou chez médecin traitant

Remarques :

• Au vu de la rapide clearance parasitaire avec l’artésunate, ne pas envisager d’exsanguino-transfusion même en cas de parasitémie >10%.
• Toujours envisager l’administration d’antibiotiques à large spectre car fréquentes complications bactériennes.
• Pas d’adaptation de l’artésunate en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.