Situations cliniques
Pneumonies communautaires
Chapitre 3 du guide d'antibiothérapie empirique du CHUV (Lausanne), version 3.1. Ouvrir dans le guide interactif — molécules cliquables vers les spécialités du registre marocain, adaptation à la fonction rénale, recherche.
Repères diagnostiques
- Les pneumonies virales ne sont pas abordées dans ce document
- Diagnostic clinique : Une pneumonie doit être suspectée en présence de toux aiguë ET au moins 1 signe ou symptôme parmi :
- A. Nouvelle anomalie du status pulmonaire B. Dyspnée C. Tachypnée D. Fièvre > 4 jours
- Une pneumonie est confirmée en présence d’un nouvel infiltrat sur la radiographie du thorax
- Critères de sévérité : Nécessité de soins intensifs, ventilation mécanique, sepsis sévère/choc septique
- Immunosuppression, en particulier : Patients transplantés, chimiothérapie myéloablative, traitement immunosuppresseur y.c. corticothérapie (p.ex. prednisone > 10mg/j > 30j), infection HIV et CD4 < 200 cell/mm3, syndrome d’immunodéficience
- Facteurs de risque pour une infection à Pseudomonas : Mucoviscidose ou présence de > 2 des critères suivants : bronchectasies, traitement immunosuppresseur, hospitalisation dans les 90 jours qui précèdent, antibiothérapie dans les 90 jours qui précèdent
- Analyses microbiologiques à effectuer avant l’initiation de l’antibiothérapie pour les patients hospitalisés :
- 2 paires d’hémocultures (dont > 1 par ponction veineuse) sauf si antibiothérapie préalable et absence de critères de sévérité
- 1 culture d’expectoration (si possible) sauf si antibiothérapie préalable en l’absence de critères de sévérité
- Exception : 3 expectorations pour ex. direct + PCR + culture si suspicion de tuberculose (aux 8h, au moins 1x le matin au réveil)
- Urine pour antigènes pneumocoques : si antibiothérapie préalable ou si absence d’expectoration
- Si immunosuppression : LBA (si possible)
- Si pneumonie sévère ou susp. épidémiologique ou immunosuppression: urine pour antigènes Legionella pneumophila (serogroupe 1)
- Si suspicion d'empyème : ponction pleurale (culture, pH, leucocytes, LDH, protéines, autres selon situation)
- Si suspicion de tuberculose et expectorations négatives : LBA
- Si < 50 ans et pneumonie avec bactériémie à Streptococcus pneumoniae : test HIV
Conduite thérapeutique
Traitements empiriques des pneumonies communautaires (infection bactérienne suspectée)
| 1er choix | Alternative si allergie | Passage po | Durée | Remarques | |
|---|---|---|---|---|---|
| A. Pneumonie communautaire non-sévère, traitement ambulatoire | Amoxicilline/ac. clavulanique po ou clarithromycine po * | clarithromycine ou lévofloxacine po 500 mg 1x/j | 7j cf. p. 14 rem. 3 | * seulement si susp. de germe atypique, inapproprié si susp. de pneumocoque - CAVEAT: 15% S. pneumoniae clarithro R au CHUV en 2014 | |
| B. Pneumonie communautaire non-sévère, traitement hospitalier | |||||
| Patient immunocompétent | |||||
| - Absence de risque de Pseudomonas | ceftriaxone iv ou amoxicilline/ac. clavulanique iv +/- clarithromycine * | lévofloxacine po ou iv 500 mg 1x/j | A envisager dès J2 : Choix selon microbiologie, ou amoxi/clav. et/ou clarithromycine | 7j cf. p. 14 rem. 3 | * Ajouter clarithromycine po (évt. iv) si suspicion de Legionella, M. pneumoniae (durée >14j) Si M. pneumoniae confirmé : poursuivre par clarithromycine seule (14j) Si légionellose confirmée : poursuivre par lévofloxacine (ou clarithromycine) seule (14j) |
| - Risque de Pseudomonas | céfépime ou pipéracilline/tazobactam +/- clarithromycine * | ciprofloxacine po 750 mg 2x/j ou iv 400 mg 3x/j + clindamycine po ou iv | Selon documentation microbiologique ou ciprofloxacine 750 mg 2x/j + clindamycine | 14j | * Ajouter clarithromycine po (évt. iv) si suspicion de Legionella, M. pneumoniae (durée >14j) Si M. pneumoniae confirmé : poursuivre par clarithromycine seule (14j) Si légionellose confirmée : poursuivre par lévofloxacine (ou clarithromycine) seule (14j) |
| Patient immunocompromis | Avis infectiologique dans tous les cas - bilan microbiologique selon type d’immunosuppression | ||||
| C. Pneumonie communautaire avec critères de sévérité | |||||
| Patient immunocompétent | |||||
| - Absence risque Pseudomonas | ceftriaxone iv + clarithromycine iv | lévofloxacine iv 500 mg 1x/j | Selon documentation microbiologique | 10j | Si cocci Gram+ en amas dans les expectorations et/ou portage de MRSA connu : ajouter vancomycine Avis infectiologique si pneumonie à MRSA confirmée Si légionellose confirmée : poursuivre par lévofloxacine |
| - Risque de Pseudomonas | céfépime ou pipéracilline/tazobactam + ciprofloxacine iv + évaluer ajout d’amikacine ou tobramycine iv pdt 1-3j si choc septique | Si allergie type I / anaphylaxie : amikacine iv + ciprofloxacine iv 400 mg 3x/j + clindamycine iv | Selon documentation microbiologique ou ciprofloxacine 750 mg 2x/j + clindamycine | 14j | Si cocci Gram+ en amas dans les expectorations et/ou portage de MRSA connu : ajouter vancomycine Avis infectiologique si pneumonie à MRSA confirmée Si légionellose confirmée : poursuivre par lévofloxacine |
| Patient immunocompromis | Avis infectiologique dans tous les cas - bilan microbiologique selon type d’immunosuppression |
Les posologies particulières sont mentionnées en rouge dans le tableau. Pour les posologies usuelles voir p. 48-49
Remarques
- 1. Le traitement empirique doit être dirigé contre les pathogènes les plus fréquents, S. pneumoniae et H. influenzae. Exception : suspicion épidémiologique de pathogène atypique : M. pneumoniae, Legionella
- 2. Restreindre le spectre selon documentation microbiologique dans chacune des situations suivantes : bactériémie, liquide pleural positif, antigène urinaire pneumocoque positif, légionellose documentée (culture, antigène urinaire, PCR), > 10⁴ cfu/ml d'une bactérie pathogène dans LBA, pathogène prédominant dans expectoration ou aspiration de bonne qualité.
- 3. Critères pour le passage per os : évolution clinique favorable, T° < 38° depuis 24h, fréquence respiratoire < 24 /min, prise orale possible, transit gastro-intestinal normal
- 4. Durée de traitement : en principe 7j (5j peuvent être suffisants si patient afébrile depuis > 3j + évolution rapidement favorable + absence de comorbidités), sauf dans les situations suivantes : S.aureus, Pseudomonas, Legionella 14j et si abcès pulmonaire, empyème 3-4 semaines – avis infectiologique recommandé.
Références
- IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management of CAP in Adults. Clin Inf Dis 2007; 44:S27-S72. www.idsociety.org : Practice guidelines
- Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005;26:1138-1180. www.escmid.org
- Management of Community Acquired Pneumonia (CAP) in Adults (ERS/ESCMID guidelines adapted for Switzerland). 2007. www.sginf.ch : Guidelines of the SSI
- Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of CAP in adults: 2009 update. Primary Care Resp J 2010; 19(1): 21-27.
Informations pour médecinsTranscription intégrale et non modifiée du Guide d'antibiothérapie empirique chez l'adulte du CHUV (Lausanne), version 3.1, mai 2016. Ce guide n'est pas un référentiel marocain : son éditeur précise que « les différences d'épidémiologie entre les hôpitaux peuvent rendre d'autres choix d'antibiotiques préférables dans d'autres établissements » et qu'un avis infectiologique est souhaitable pour toute adaptation locale.