Situations cliniques
Pneumonies nosocomiales
Chapitre 4 du guide d'antibiothérapie empirique du CHUV (Lausanne), version 3.1. Ouvrir dans le guide interactif — molécules cliquables vers les spécialités du registre marocain, adaptation à la fonction rénale, recherche.
Repères diagnostiques
- Les pneumonies virales ne sont pas abordées dans ce document
- Diagnostic clinique :
- Infiltrat pulmonaire survenant > 48h après l’admission, nouveau ou en progression
- ET
- > 2 critères parmi : fièvre / leucocytose (>10 G/L) / sécrétions trachéales purulentes nouvelles ou en augmentation
- Critères de sévérité :
- Nécessité de soins intensifs, sepsis sévère/choc septique, atteinte multi-lobaire, FiO2 > 35% (si normale auparavant)
- Immunosuppression, inclus en particulier : patients transplantés, chimiothérapie myéloablative, traitement immunosuppresseur y.c. corticothérapie (p.ex. prednisone > 10 mg/j > 30j), infection HIV et CD4 < 200 cell/mm3, syndrome d’immunodéficience
- Facteurs de risque pour une infection à Pseudomonas :
- Mucoviscidose, bronchectasies, traitement immunosuppresseur, antibiothérapie préalable dans les 90 jours qui précèdent, ventilation mécanique dans le mois qui précède
- Analyses microbiologiques : à effectuer avant l’initiation/le changement d’antibiotique
- 2 paires d’hémocultures (dont > 1 par ponction veineuse)
- 1 culture d’expectoration (si possible) : en cas de pneumonie non-sévère sans autre foyer infectieux suspecté, l'absence de germe à l'examen direct de prélèvements respiratoires de bonne qualité (cellules épithéliales 0 ou 1+) permet de différer l'antibiothérapie jusqu'à réception des cultures
- Si ventilation mécanique : LBA ou mini-LBA
- Si immunosuppression : LBA (si possible)
- Si pneumonie sévère : urines pour antigènes pneumocoques et Legionella pneumophila (serogroupe 1)
- Si suspicion d'empyème : ponction pleurale (culture, pH, leucocytes, LDH, protéines, autres selon situation)
- Durée de l’antibiothérapie : 7-14j en principe, selon évolution clinique, à prolonger dans les situations suivantes : S. aureus (>14j), Pseudomonas (>14j), légionellose (>14j), abcès pulmonaire et/ou empyème (min 3-4 sem, selon évolution clinique et radiologique, avis infectiologique et pneumologique conseillé). Pour les pneumonies non résolutives, avis infectiologique et pneumologique conseillé.
Conduite thérapeutique
Traitements empiriques des pneumonies nosocomiales (infection bactérienne suspectée)
| 1er choix | Alternative si allergie | Passage po | Durée | Remarques | |
|---|---|---|---|---|---|
| A. Pneumonie nosocomiale non-sévère et/ou précoce (< 4j post admission) | |||||
| Patient immunocompétent | |||||
| Absence de risque de Pseudomonas | ceftriaxone iv ou amoxicilline/ac. clavulanique iv | lévofloxacine po ou iv 500 mg 1x/j | Selon document. microbiologique ou amoxi/clav. | 7j | Passage po dès amélioration clinique et si absence de nausées/vomissements + transit gastro-intestinal normal |
| Risque de Pseudomonas | céfépime ou pipéracilline/tazobactam iv | ciprofloxacine po 750 mg 2x/j ou iv 400 mg 3x/j + clindamycine po ou iv | Selon documentation microbiologique ou ciprofloxacine 750 mg 2x/j + clindamycine | > 14j | |
| Patient immunocompromis | céfépime ou pipéracilline/tazobactam ou + clarithromycine po (iv) * | ciprofloxacine po 750 mg 2x/j ou iv 400 mg 3x/j + clindamycine po ou iv | Selon documentation microbiologique ou ciprofloxacine 750 mg 2x/j + clindamycine | > 14j | Avis infectiologique recommandé * si greffé, remplacer clarithromycine par lévofloxacine |
| B. Pneumonie nosocomiale avec critères de sévérité | |||||
| Patient immunocompétent | céfépime ou pipéracilline/tazobactam ou imipénème ou méropénème iv Evaluer ajout d’amikacine ou tobramycine iv pdt 1-3j * | Si allergie type I / anaphylaxie : ciprofloxacine iv + clindamycine iv + amikacine iv pdt 1-3j | Selon documentation microbiologique ou ciprofloxacine + clindamycine | 7 - (10j) | - Durée selon évolution clinique - Si cocci Gram+ en amas dans les expectorations et/ou portage MRSA connu : ajouter vancomycine - Si légionellose fortement suspectée ou confirmée : lévofloxacine * Aminosides : Evaluation de cas en cas selon risques de germe multi-R (p.ex. portage ESBL), de toxicité rénale. Si sepsis sévère/choc septique, 1 dose dans tous les cas Avis infectiologique recommandé : - si non réponse au tx empirique - si pneumonie à MRSA confirmée - si patient immunocompromis |
| Patient immunocompromis | céfépime ou pipéracilline/tazobactam ou imipénème ou méropénème iv + clarithromycine iv (remplacer par lévofloxacine si patient greffé) Evaluer ajout d’amikacine ou tobramycine iv pdt 1-3j * | Si allergie type I / anaphylaxie : ciprofloxacine iv + clindamycine iv + amikacine iv pdt 1-3j | - Durée selon évolution clinique - Si cocci Gram+ en amas dans les expectorations et/ou portage MRSA connu : ajouter vancomycine - Si légionellose fortement suspectée ou confirmée : lévofloxacine * Aminosides : Evaluation de cas en cas selon risques de germe multi-R (p.ex. portage ESBL), de toxicité rénale. Si sepsis sévère/choc septique, 1 dose dans tous les cas Avis infectiologique recommandé : - si non réponse au tx empirique - si pneumonie à MRSA confirmée - si patient immunocompromis |
Les posologies particulières sont mentionnées en rouge dans le tableau. Pour les posologies usuelles voir p. 48-49
Remarques
- Restreindre le spectre selon documentation microbiologique dans chacune des situations suivantes : bactériémie, liquide pleural positif, antigène urinaire pneumocoque positif, légionellose documentée (culture, antigène urinaire, PCR), > 10⁴ cfu/ml d'une bactérie pathogène dans LBA, pathogène prédominant dans expectoration ou aspiration de bonne qualité.
Références
- Guidelines for the management of hospital-acquired, ventilator-associated, and health care-acquired pneumonia, Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 www.idsociety.org
- Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med (2009) 35:9–29
Informations pour médecinsTranscription intégrale et non modifiée du Guide d'antibiothérapie empirique chez l'adulte du CHUV (Lausanne), version 3.1, mai 2016. Ce guide n'est pas un référentiel marocain : son éditeur précise que « les différences d'épidémiologie entre les hôpitaux peuvent rendre d'autres choix d'antibiotiques préférables dans d'autres établissements » et qu'un avis infectiologique est souhaitable pour toute adaptation locale.