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Choisir un antibiotique : par situation clinique ou par molécule

Les 102 situations cliniques du guide d'antibiothérapie empirique du CHUV (Lausanne, version 3.1) et les 41 molécules qu'elles emploient, avec pour chacune le traitement de premier choix. Ouvrir le guide interactif — recherche instantanée, adaptation à la fonction rénale, organigrammes.

Par situation clinique

Infections du système nerveux central

A. Méningite aiguë communautaire Se référer à l’algorithme p. 8-9. Initiation primordiale d’une antibiothérapie dans les 30 minutes
ceftriaxone iv 2 g 2x/j
C. Méningite post-neurochirurgicale ou sur drain de dérivation ventriculo-péritonéal ou externe (DVP ou DVE)
céfépime iv 2 g 3x/j
D. Abcès cérébral communautaire
ceftriaxone iv 2 g 2x/j

Infections ORL

A. Angine Streptococcique
pénicilline V po 1 mio UI 3x/j pdt 10j
B. Sinusite Aiguë Ambulatoire
Si AB indiqués :
Hospitalisation
amoxicilline/ac. clavulanique iv
Chronique
Pas d’antibiothérapie empirique
Nosocomiale chez patient intubé
piperacilline/tazobactam
C. Otite Moyenne aiguë
Si AB indiqués :
Maligne externe
piperacilline/tazobactam

Pneumonies communautaires

A. Pneumonie communautaire non-sévère, traitement ambulatoire
Amoxicilline/ac. clavulanique po ou clarithromycine po *
- Absence de risque de Pseudomonas
ceftriaxone iv ou amoxicilline/ac. clavulanique iv +/- clarithromycine *
- Risque de Pseudomonas
céfépime ou pipéracilline/tazobactam +/- clarithromycine *
Patient immunocompromis
Avis infectiologique dans tous les cas - bilan microbiologique selon type d’immunosuppression
- Absence risque Pseudomonas
ceftriaxone iv + clarithromycine iv
- Risque de Pseudomonas
céfépime ou pipéracilline/tazobactam + ciprofloxacine iv + évaluer ajout d’amikacine ou tobramycine iv pdt 1-3j si choc septique
Patient immunocompromis
Avis infectiologique dans tous les cas - bilan microbiologique selon type d’immunosuppression

Pneumonies nosocomiales

Absence de risque de Pseudomonas
ceftriaxone iv ou amoxicilline/ac. clavulanique iv
Risque de Pseudomonas
céfépime ou pipéracilline/tazobactam iv
Patient immunocompromis
céfépime ou pipéracilline/tazobactam ou + clarithromycine po (iv) *
Patient immunocompétent
céfépime ou pipéracilline/tazobactam ou imipénème ou méropénème iv Evaluer ajout d’amikacine ou tobramycine iv pdt 1-3j *
Patient immunocompromis
céfépime ou pipéracilline/tazobactam ou imipénème ou méropénème iv + clarithromycine iv (remplacer par lévofloxacine si patient greffé) Evaluer ajout d’amikacine ou tobramycine iv pdt 1-3j *

Exacerbations de BPCO

Sans risque de Pseudomonas
amoxicilline/ac. clavulanique iv ou ceftriaxone iv
Avec risque de Pseudomonas
céfépime ou pipéracilline/tazobactam ou imipénème ou méropénème iv

Infections intra-abdominales

Infection simple
amoxicilline/ac. clav. iv ou ceftriaxone iv + métronidazole si chirurgie biliaire préalable, cholangite
Infection modérée/ESBL
ertapénème iv
Infection sévère/Risque de Pseudomonas
pipéracilline/tazobactam iv ou imipénème iv
Non perforée
Pas d’antibiothérapie
Perforée et/ou abcédée
amoxicilline/ac. clavulanique iv
Infection simple
amoxicilline/ac. clavulanique iv ou po
Infection modérée/ESBL
ertapénème iv
Infection sévère/Pseudomonas
pipéracilline/tazobactam iv ou imipénème iv
Infection simple
amoxicilline/ac. clavulanique iv
Infection modérée/ESBL
ertapénème iv
Infection sévère/Pseudomonas
pipéracilline/tazobactam iv ou imipénème iv
Infection simple à modérée
ceftriaxone iv + métronidazole iv
Infection sévère/Pseudomonas
pipéracilline/tazobactam iv ou imipénème iv

Infections urinaires communautaires chez la femme

1. Traiter épisode aigu
cf. point A - possibilité de traitement auto-initié dès l’apparition des symptômes, puis considérer 2. (ou 3.)
2. Prophylaxie post-coïtale
co-trimoxazole po
3. Prophylaxie secondaire
A n’envisager qu’exceptionnellement
Simple
ceftriaxone iv 1 dose puis ciprofloxacine po (sauf si grossesse)
Compliquée
ceftriaxone iv

Infections uro-génitales communautaires chez l’homme

Risque faible d’IST
Atteinte non-sévère
Risque d’IST
ceftriaxone im
Risque faible d’IST, suspicion d’entérobactérie *
Idem prostatite aiguë
Risque d’IST
Idem prostatite/IST

Infections urinaires nosocomiales

A. Cystite nosocomiale simple chez la femme (aussi après retrait de sonde urinaire)
Cf. cystite simple communautaire p. 22
B. Infection urinaire nosocomiale autre que A.
ceftriaxone iv
C. Infection urinaire avec SEPSIS SEVERE / CHOC SEPTIQUE / ADMISSION AUX SOINS INTENSIFS
Voir chapitre sepsis sévère/choc septique p. 36

Infections gynécologiques et obstétricales

Candida
econazole ovule 150 mg ou clotrimazole ovule 200 mg 1x/j pdt 3j *
Vaginose bactérienne
metronidazole po 500 mg 2x/j
HSV
valaciclovir po
- primo-infection
1000 mg 2x/j
- récurrence
500 mg 2x/j
Sans cellulite
Pas d‘antibiothérapie
Avec cellulite
amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3x/j
PID Prise en charge ambulatoire
amoxicilline/ac. clavulanique po 1 g 2x/j
PID Prise en charge hospitalière
amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3x/j
Mastite non puerpérale
amoxicilline/ac. clavulanique po ou iv
Abcès du sein
amoxicilline/ac. clavulanique iv
Infection de prothèse mammaire
amoxicilline/ac. clavulanique iv
Prophylaxie SGB Selon indications p.28
pénicilline G iv 5 mio 4x/j
Avant accouchement
amoxicilline iv 2 g 4x/j
Après accouchement
amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3-4x/j
Endométrite
amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3x/j
Sans abcès
amoxicilline/ac. clavulanique po 1 g 2x/j
Avec abcès
amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3x/j

Infections de la peau et des tissus mous

A. Erysipèle, cellulite - traitement ambulatoire
amoxicilline/ac. clavulanique po
B. Erysipèle, cellulite - traitement hospitalier
amoxicilline/ac. clavulanique iv
Sepsis sévère/choc septique
pipéracilline/tazobactam iv 4.5 g 4x/j
C. Fascéite nécrosante/Gangrène gazeuse : URGENCE chirurgicale et infectiologique
pipéracilline/tazobactam iv 4.5 g 4x/j
Infection superficielle
amoxicilline/ac. clavulanique po
Infection profonde
amoxicilline/ac. clavulanique iv
Infection sévère
pipéracilline/tazobactam iv 4.5 g 4x/j
Homme, chat (chien)
amoxicilline/ac. clavulanique po

Infections ostéo-articulaires

Aiguë
amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3-4x/j
Chronique
Pas de traitement empirique, avis orthopédique
Précoce < 3 mois
amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3-4x/j
Subaiguë 3-24 mois
amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3-4x/j
Tardive > 24 mois
amoxicilline/ac. clavulanique iv 2.2 g 3-4x/j

Infections de cathéters

Sepsis
vancomycine iv
Sepsis sévère / choc septique et/ou facteurs de risque
céfépime ou imipénème ou méropénème ou pipéracilline/tazobactam iv

Endocardites infectieuses

Précoce < 12 mois
vancomycine iv 15 mg/kg 2x/j
Tardive > 12 mois
Idem valve native

Neutropénie fébrile

A. Neutropénie fébrile bas risque (neutropénie < 10 jours) ET bon état général + Absence de mucosite / diarrhées / nausées-vomissements / foyer profond / hypotension / co-morbidités décompensées
amoxicilline/ac. clavulanique po 1 g 2x/j
B. Neutropénie fébrile haut risque (neutropénie > 10 jours) OU critères sous A. non remplis
1er choix : céfépime iv 2 g 3x/j
Si foyer pulmonaire
Ajouter clarithromycine ou lévofloxacine iv (ou po)
Si entérocolite, site abdominal/périanal
céfépime + métronidazole ou imipénème ou méropénème ou pipéracilline/tazobactam
Si suspicion d’inf. de VVC/PAC Si MRSA connu
Ajouter vancomycine iv
Sepsis sévère/choc
Ajouter amikacine iv

Traitements des infections fongiques

A. Candidose oro-pharyngée
Fluconazole po 200 mg dose unique **
B. Candidose œsophagienne
Fluconazole po (év. iv) 400 mg 1x/j
• Absence d’exposition préalable aux azoles
fluconazole iv
• Exposition préalable aux azoles et/ou sepsis sévère, choc septique
caspofungine iv ou anidulafungine iv
Patient non-neutropénique
• Absence d’exposition préalable aux azoles
fluconazole iv
• Exposition préalable aux azoles, sepsis sévère/choc septique
caspofungine iv ou anidulafungine iv
Patient neutropénique
caspofungine iv
C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis Fluco S
fluconazole iv
Candida spp. Fluco R C. glabrata, C. krusei
caspofungine iv ou anidulafungine iv
Traitement initial
voriconazole iv
Traitement de sauvetage/combinaison
Selon avis infectiologique

Par antibiotique

Chaque molécule renvoie aux situations où le guide la propose. Les liens mènent au chapitre correspondant.

Amikacine

Amoxicilline

Amoxicilline + acide clavulanique

Amphotericine b

Anidulafungine

Azithromycine

Benzathine benzylpenicilline

Caspofungine

Céfazoline

Cefepime

Ceftriaxone

Cefuroxime

Ciprofloxacine

Clarithromycine

Clindamycine

Clotrimazole

  • Candida Infections gynécologiques et obstétricales

Dexamethasone

Doxycycline

Econazole

  • Candida Infections gynécologiques et obstétricales

Ertapeneme

Erythromycine

Fluconazole

Fosfomycine trometamol

Gentamicine

Imipeneme

Lévofloxacine

Lidocaine

  • Risque d’IST Infections uro-génitales communautaires chez l’homme

Meropeneme

Métronidazole

Moxifloxacine

Nitrofurantoine

Phenoxymethylpenicilline

Piperacilline

Piperacilline + tazobactam

Rifampicine

Sulfamethoxazole + trimethoprime

Tazobactam

Tobramycine

Valaciclovir

  • HSV Infections gynécologiques et obstétricales

Vancomycine

Voriconazole

Adaptation à la fonction rénale

Posologies par stade KDOQI, dialyse et épuration continue comprises. Chapitre complet.

Aminosides

Fonction rénale normaleStade 2 89-60 ml/minStade 3 59-30 ml/minStade 4 29-15 ml/minStade 5 < 15 ml/minDialyseCRRT
Amikacine iv15 mg/kg/24h11 mg/kg/24h11 mg/kg/48h7 mg/kg/48h4.5 mg/kg/48h 14.5 mg/kg 2-3 h avant dialyse7.5 mg/kg/24h
Gentamicine iv3 - 5 mg/kg/24h3 - 4.5 mg/kg/24h3 - 4.5 mg/kg/48h2 - 3.0 mg/kg/48h1 - 1.5 mg/kg/48h 11.5 mg/kg 2-3 h avant dialyse1.5 – 2.5 mg/kg/24h
Tobramycine iv5 - 7 mg/kg/24h4 - 5.5 mg/kg/24h4 – 5.5 mg/kg/48h2.5 - 3.5 mg/kg/48h1.5 - 2.0 mg/kg/48h 12 mg/kg 2-3 h avant dialyse2-3 mg/kg/24h

* CRRT : Continuous Renal Replacement Therapy

1 En principe déconseillé lors d’insuffisance rénale avancée (accumulation de métabolites etc). Les doses proposées ne concernent que les situations à indication impérative.

Pénicillines

Fonction rénale normaleStade 2 89-60 ml/minStade 3 59-30 ml/minStade 4 29-15 ml/minStade 5 < 15 ml/minDialyseCRRT
Amoxicilline iv1000 mg/6h1000 mg/6h1000 mg/8h500 mg/8h750 mg/24h500 mg/24h + extra 500 mg post dialyse1000 mg/24h
Amoxicilline iv2000 mg/4h2000 mg/4h2000 mg/6h2000 mg/12h2000 mg/24h1500 mg/24 h + extra 1500 mg post dialyse2000 mg/24h
Amoxicilline po500 mg/8h500 mg/8h500 mg/12h500 mg/24h375 mg/24h375 mg/24h dose post dialysePas relevant
Amoxicilline po750 mg/8h750 mg/8h750 mg/12h500 mg/12h500 mg/24h500 mg/24h dose post dialysePas relevant
Amoxicilline/ac. clavulanique iv1200 mg/6h1200 mg/6h1200 mg/8h1200 mg/12h600 mg/12h600 mg/12h dose post dialyse600 mg/12h
Amoxicilline/ac. clavulanique iv1200 mg/4h1200 mg/4h1200 mg/6h1200 mg/8h600 mg/8h600 mg/12h dose post dialyse600 mg/8h
Amoxicilline/ac. clavulanique iv2200 mg/6h2200 mg/6h1200 mg/6h1200 mg/8h600 mg/8h600 mg/12h dose post dialyse1200 mg/12h
Amoxicilline/ac. clavulanique po625 mg/8h625 mg/8h625 mg/12h625 mg/24h312.5 mg/24h312.5 mg/24h + extra 312.5 mg post dialysePas relevant
Amoxicilline/ac. clavulanique po1000 mg/12h1000 mg/12h625 mg/12h625 mg/24h312.5 mg/24h312.5 mg/24h + extra 312.5 mg post dialysePas relevant
Flucloxacilline iv2000 mg/6h2000 mg/6h2000 mg/8h1500 mg/8h1000 mg/12h1000 mg/12h dose post dialyse1000 mg/12h
Flucloxacilline iv2000 mg/4h2000 mg/4h2000 mg/4h1500 mg/4h1000 mg/8h1000 mg/12h dose post dialyse1000 mg/8h
Pénicilline G iv5 Mio/6h4 Mio/6h3 Mio/6h2 Mio/6h1 Mio/6h1 Mio/6h1 Mio/6h
Piperacilline/tazobactam iv4500 mg/8h4500 mg/8h4500 mg/12h2250 mg/8h2250 mg/12h2250 mg/12h dose post dialyse2250 mg/12h
Piperacilline/tazobactam iv4500 mg/6h4500 mg/6h4500 mg/8h4500 mg/12h2250 mg/8h2250 mg/8h dose post dialyse2250 mg/8h

Céphalosporines

Fonction rénale normaleStade 2 89-60 ml/minStade 3 59-30 ml/minStade 4 29-15 ml/minStade 5 < 15 ml/minDialyseCRRT
Céfazoline iv2000 mg/8h2000 mg/8h2000 mg/12h1000 mg/12h1000 mg/24h1000 mg/24h + extra 500 mg post dialyse1000 mg/24h
Céfépime iv2000 mg/12h2000 mg/12h1500 mg/12h1000 mg/12h1000 mg/24h1000 mg/24h dose post dialyse1000 mg/12h
Céfépime iv2000 mg/8h2000 mg/12h2000 mg/12h1500 mg/12h1500 mg/24h1000 mg/24h + extra 500 mg post dialyse1500 mg/12h
Ceftazidime iv2000 mg/8h2000 mg/8h2000 mg/12h2000 mg/24h2000 mg/48h2000 mg/48h + extra 1000 mg post dialyse2000 mg/24h
Ceftriaxone iv2000 mg/24h2000 mg/24h2000 mg/24h1000 mg/24h1000 mg/24h1000 mg/24h dose post dialyse2000 mg/24h
Ceftriaxone iv2000 mg/12h2000 mg/12h2000 mg/12h1000 mg/12h1000 mg/12h1000 mg/12h dose post dialyse2000 mg/12h
Céfuroxime iv1500 mg/6h1500 mg/6h750 mg/6h750 mg/8h750 mg/12h750 mg/12h dose post dialyse750 mg/12h
Céfuroxime po500 mg/12h500 mg/12h250 mg/12h250 mg/12h250 mg/24h250 mg/24h dose post dialysePas relevant

Carbapénèmes

Fonction rénale normaleStade 2 89-60 ml/minStade 3 59-30 ml/minStade 4 29-15 ml/minStade 5 < 15 ml/minDialyseCRRT
Ertapénème iv1000 mg/24h1000 mg/24h750 mg/24h750 mg/24h500 mg/24h500 mg/24h750 mg/24h
Imipénème/cilastatine iv500 mg/6h500 mg/6h500 mg/8h500 mg/12h250 mg/12h250 mg/12h dose post dialyse500 mg/12h
Imipénème/cilastatine iv750 mg/6h750 mg/6h750 mg/8h750 mg/12h500 mg/12h500 mg/12h dose post dialyse500 mg/12h
Imipénème/cilastatine iv1000 mg/6h1000 mg/6h1000 mg/8h1000 mg/12h500 mg/12h500 mg/12h dose post dialyseDéconseillé
Méropénème iv1000 mg/8h1000 mg/8h1000 mg/12h500 mg/8h500 mg/12h500 mg/12h dose post dialyse1000 mg/12h
Méropénème iv2000 mg/8h2000 mg/8h2000 mg/12h1500 mg/12h1000 mg/12h1000 mg/12h dose post dialyse1500 mg/12h

Monobactames

Fonction rénale normaleStade 2 89-60 ml/minStade 3 59-30 ml/minStade 4 29-15 ml/minStade 5 < 15 ml/minDialyseCRRT
Aztréonam iv2000 mg/8h2000 mg/8h1500 mg/8h1000 mg/8h1000 mg/12h1000 mg/12h1000 mg/8h

Glycopeptides

Fonction rénale normaleStade 2 89-60 ml/minStade 3 59-30 ml/minStade 4 29-15 ml/minStade 5 < 15 ml/minDialyseCRRT
Vancomycine iv1000 mg (15 mg/kg)/12h750 mg/12h500 mg/12h500 mg/24h500 mg/48h500 mg/48h dose post dialyse750 mg/24h

Quinolones

Fonction rénale normaleStade 2 89-60 ml/minStade 3 59-30 ml/minStade 4 29-15 ml/minStade 5 < 15 ml/minDialyseCRRT
Ciprofloxacine iv400 mg/12h400 mg/12h300 mg/12h200 mg/12h200 mg/12h200 mg/12h dose post dialyse200 mg/12h
Ciprofloxacine iv400 mg/8h400 mg/8h300 mg/8h200 mg/8h200 mg/12h200 mg/8h dose post dialyse200 mg/8h
Ciprofloxacine po500 mg/12h500 mg/12h500 mg/12h250 mg/12h250 mg/12h250 mg/12h dose post dialysePas relevant
Ciprofloxacine po750 mg/12h750 mg/12h750 mg/12h500 mg/12h250 mg/12h250 mg/12h dose post dialysePas relevant
Lévofloxacine iv500 mg/12h500 mg/12h250 mg/12h250 mg/12h250 mg/24h250 mg/24h500 mg/24h
Lévofloxacine po500 mg/12h500 mg/12h250 mg/12h250 mg/12h250 mg/24h250 mg/24h500 mg/24h
Moxifloxacine po400 mg/24hPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptation

Divers

Fonction rénale normaleStade 2 89-60 ml/minStade 3 59-30 ml/minStade 4 29-15 ml/minStade 5 < 15 ml/minDialyseCRRT
Clarithromycine iv500 mg/12h500 mg/12h500 mg/12h250 mg/8h250 mg/12h250 mg/12h250 mg/12h
Clarithromycine po500 mg/12h500 mg/12h500 mg/12h500 mg/12h250 mg/12h250 mg/12hPas relevant
Clindamycine iv/po600 mg/8hPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptation
Co-trimoxazole iv5 mg/kg/8h (TMP)4.5 mg/kg/8h (TMP)3.5 mg/kg/8h (TMP)4.5 mg/kg/12h (TMP)7 mg/kg/24h (TMP) 17 mg/kg/24h (TMP) dose post dialyse3.5 mg/kg/12h (TMP)
Co-trimoxazole po800/160 mg/12h800/160 mg/12h800/160 mg/12h800/160 mg/24h800/160 mg/24h 1800/160 mg/24h dose post dialyse400/80 mg/12h
Doxycycline iv/po100 mg/12hPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptation
Métronidazole iv/po500 mg/8hPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationcontre indiqué 2Pas d’adaptationPas d’adaptation
Rifampicine iv/po450-600 mg/12hPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptation

1 En principe déconseillé lors d’insuffisance rénale avancée (accumulation de métabolites etc). Les doses proposées ne concernent que les situations à indication impérative.

2 Accumulation de métabolites toxiques si pas dialysé

Antifongiques

Fonction rénale normaleStade 2 89-60 ml/minStade 3 59-30 ml/minStade 4 29-15 ml/minStade 5 < 15 ml/minDialyseCRRT
Amphotéricine B liposomale iv3 - 5 mg/kg/24hPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptation
Anidulafungine iv100 mg/24hPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptation
Caspofungine iv70 mg 1ère dose puis 50 mg/24hPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptation
Fluconazole iv/po400 mg/24h400 mg/24h300 mg/24h200 mg/24h200 mg/24h200 mg/24h + extra 200 mg post dialyse400-800 mg/24h
Itraconazole po400 mg/12hPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptation
Posaconazole po cpr gastro-résistants300 mg (=3 cpr)/12h J1, puis 300 mg/24hPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptation
Posaconazole iv300 mg/12h J1, puis 300 mg/24hPas d’adaptationPas d’adaptation Privilégier les cpr gastrorésistants (la voie iv doit rester une exception si déglutition des cpr gastrorésistants pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialysePas d’adaptation Privilégier les cpr gastrorésistants (la voie iv doit rester une exception si déglutition des cpr gastrorésistants pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialysePas d’adaptation Privilégier les cpr gastrorésistants (la voie iv doit rester une exception si déglutition des cpr gastrorésistants pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialysePas d’adaptation Privilégier les cpr gastrorésistants (la voie iv doit rester une exception si déglutition des cpr gastrorésistants pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialysePas d’adaptation Privilégier les cpr gastrorésistants (la voie iv doit rester une exception si déglutition des cpr gastrorésistants pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialyse
Voriconazole iv6 mg/kg/12h J1, puis 4 mg/kg/12hPas d’adaptationPas d’adaptation Privilégier la forme orale (la voie iv doit rester une exception si voie po pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialysePas d’adaptation Privilégier la forme orale (la voie iv doit rester une exception si voie po pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialysePas d’adaptation Privilégier la forme orale (la voie iv doit rester une exception si voie po pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialysePas d’adaptation Privilégier la forme orale (la voie iv doit rester une exception si voie po pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialysePas d’adaptation Privilégier la forme orale (la voie iv doit rester une exception si voie po pas possible) Si dialyse intermittente, administrer la dose juste avant la dialyse
Voriconazole po400 mg/12h J1, puis 300 mg/12hPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptationPas d’adaptation